2005/09 Terminación y determinación

XI Congreso del CPPL y I Congreso de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Grupos.   Setiembre de 2005.                                                                       

Este trabajo tratará de ubicarnos en la dimensión clínica de la terminación como el límite de un capítulo que puede ser, por cierto, el final de algo. Contrasto el sentido de límite con el de meta, de objetivo, elementos propios de la orientación de la determinación de la búsqueda y de evaluar la consecución -o no- de la finalidad propuesta. Mientras que la terminación puede quedar circunscrita al parámetro tiempo, la determinación vehiculiza el esfuerzo hacia el logro de un objetivo en ese espacio temporal.

Un objetivo importante a tener en cuenta en la labor terapéutica es, justamente, el de integrar “tiempo y sentido”, “tiempo sentido” y “sentido del tiempo”. Es decir, ayudar a consolidar la temporalidad, allí donde suelen entramparse las vivencias en el “sin tiempo” del pretérito omnipresente que anula toda posible ilusión de futuro. Es allí donde es necesario instalar el final, para poder escribir la historia, ensanchándola esta vez con una cabal comprensión del sentido de la trama.

Esta terminación, como veremos, tiene especial importancia en la precisión del objetivo terapéutico. El paciente suele tener una idea, una expectativa, a veces realista y clara, sobre lo que espera de la terapia. Esto supone un trabajo de tiempo y objetivo limitados en donde el final está planteado desde el vamos, sea en función de un tiempo o el del objetivo propuesto. No siempre el terapeuta está suficientemente atento a lo que el paciente está dispuesto a comprometer en el trabajo terapéutico. Muchas veces se cruzan sus propias expectativas o su idea de lo que debe ser un tratamiento. No es ajena la posibilidad de que el terapeuta tenga temor al final “prematuro”, al abandono del paciente. Freud comentaba que, en sus comienzos, mientras más se esforzaba por que los paciente se queden, más se le iban y cuando se invirtió la situación, cuando su lista de espera llegó a ser nutrida, más se quedaban.

Es claro, entonces, que en la finalización de tratamiento se conjugan las variables del paciente y del terapeuta que facilitan o dificultan el registro del “timing” para el final, es decir, qué lectura tiene uno u otro de lo que implica y qué podemos tener en cuenta para considerar si es lo adecuado.

Veamos primero algo de la variable terapeuta. Aprovechemos la oportunidad para echar una ojeada a las implicancias de la finalización en la formación como psicoterapeutas y el peso de los objetivos logrados en cada uno de sus pilares: teóricos, clínicos y personales; inquietud que, sospecho, anima a nuestros alumnos del último año, que han tenido a su cargo la organización de este congreso.

Para ello, voy a compartir con ustedes algunos pasajes de la reflexión del final de mi propia formación, escritos en un artículo que titulé: “Psicoanálisis: Mito y Realidad”.

Culminé mi formación el año 1982. En esa época, además de aprobar los seminarios, había que presentar y sustentar una monografía, supervisar individualmente dos casos por dos años y, no sé si aún se mantenga este criterio, había que contar también con el  “alta” del análisis didáctico. En lo personal, a esto se sumaba el haber pasado la difícil experiencia de haber hecho la formación en un país extranjero. Con gran esfuerzo y sacrificio, había perseguido sin desmayo aquello sin lo cual no sentiría completa mi formación profesional. Y... lo había logrado!, había llegado al final, creo que no hay nada que nos dé más satisfacción que aquello que nos ha costado un gran sacrificio. Estaba feliz...creo, o tal vez sentía en ese momento la descompresión propia del llegar a la meta.

Ocurrió que, llegando a Lima, el año 83 del siglo pasado, los colegas del Seguro Social, mi alma mater, donde había trabajado unos años como psiquiatra dinámico          - léase psicoterapeuta-, me invitaron a presentar una ponencia en un congreso de Psiquiatría. Tenían expectativas de escuchar al nuevo analista. Por entonces acá éramos muy pocos los psicoanalistas - siete, creo-  y uno tenía la sensación de tener un aura especial, como la de un súper héroe. Fue allí, entre ese final de formación y el nuevo comienzo de mi ejercicio profesional, que preferí hablar de la elaboración del duelo, de mi duelo por la terminación de mi formación analítica.

Escribiendo el artículo, me di cuenta que distaba mucho de sentirme o creerme  como se suponía que iba a estar en ese final de formación: como un ideal de psicoanalista o como un psicoanalista ideal. Había escuchado y leído mucho sobre  psicoanálisis sin llegar a la erudición. Tenía maestros y compañeros que recitaban a Freud o a Lacan con una fluidez impresionante... hasta la letra chica!. Freudianos a ultranza, Kleinianos, Lacanianos... un furor más parecido al de las barras bravas. Con convicción excluyente, remitían todo saber a lo dicho por sus mentores. Virtudes y defectos que me enseñaron mucho.

De hecho, nunca fui religioso y definitivamente no encajaba en este modelo identificatorio. No iba conmigo, no tenía los talentos para ello; sin embargo, en medio de esa variopinta oferta de aprendizaje, podía elegir con libertad aquello con lo que más sintonizara, tanto en lo que respecta a profesores como a los temas de mi interés. Sólo un 50% de los seminarios era obligatorio, pero en ellos se revisaba con amplitud la obra de Freud. 

Trabajaba, mientras tanto, en un centro de atención psicoterapéutica, similar a nuestro programa de proyección social y había escrito trabajos de reflexión teórica a partir de la clínica; incluso, había ganado allí un par de premios en el concurso anual de la institución, en la que trabajábamos alrededor de 70 profesionales.

Bueno, volviendo a la finalización de mi formación psicoanalítica en Buenos Aires... Me sorprendió que no me dieran ningún “cartón” de reconocimiento como psicoanalista. Eso no existe, y es así hasta el presente, lo que había era una oscura compensación dada por una “constancia de pertenencia” en el sentido de que la identidad como psicoanalista la otorga el ser miembro de la IPA, a través de la filial local, en este caso la APA. O sea que, además, no tenía elección: ser, dependía de pertenecer....

Ya de vuelta, otra cosa que observaba en mí era que no me iba “la impostura del frac”, que prevalecía en mi entorno. Sin embargo, dentro de mí, en el ejercicio clínico, encontraba al analista que había querido ser, junto con el psicoterapeuta de siempre, enriquecido ahora por los recursos del psicoanálisis.

 Las reflexiones de entonces me permitieron sedimentar un objetivo más profundo y liberador: el de lograr una saludable castración, alejándome así de la tentación mítico – omnipotente que yo mismo había anhelado. Lo valioso de la formación surgió, entonces, a mis ojos: no hubiera podido hacerlo sin haber integrado la disciplina de analizarme-en-el-campo, con poco margen de confusión. Así, entendí que lo propio, “mi campo”, siempre fue la clínica, el encuentro con el paciente, la técnica y la necesidad tremenda de sentirme en libertad para crear a partir de la experiencia. Todo ello despertó en mi un renovado sentimiento de gratitud por la formación recibida y, simultáneamente, me alejó de todo sentimiento subalterno de deuda.

Cada quien, al final de la formación, tendrá que lograr aplicar en sí mismo lo aprendido, evaluar si se logró el objetivo. El trabajo de la finalización de la terapia con sus pacientes tendrá que encontrarlos en un punto de elasticidad suficiente como para no retenerlo ni “dejarlo ir” si esto no es lo que corresponde.

Un final requiere tener un sentido, digamos que tiene que haber una finalidad del final. En el tratamiento psicoanalítico este final tiene que ver con una serie de logros que esperamos que se vayan dando a lo largo del proceso. Una de las primeras cosas que necesitamos tener en cuenta es que este sentido sea compartido con el paciente. Sólo sobre esta base podremos llegar a tener un tiempo compartido, una posibilidad de considerar el final o la terminación como coherente o consistente con los fines propuestos en el acuerdo de trabajo.   

Suele ser que algún aspecto importante de la vida personal del paciente ha quedado entrampado y su vida carece del sentimiento de completud. En la experiencia terapéutica, su historia adquiere paulatinamente una nueva configuración en la que el final es posible. Este final tendrá que ver, también, con la posibilidad de relacionarse con los demás sin confundirse (derivando a la empatía las primigenias y excluyentes proyecciones, las trampas de la subjetividad).

En la construcción de la nueva historia será posible ser dueño y responsable de sus decisiones, en particular de la decisión de estar bien (es determinante tomar esta decisión, es la que sostiene el proceso y le da sentido a la finalidad). Esto incluye la posibilidad de participar en la decisión de  terminar dicho proceso.

Solemos basar el criterio de terminación en la incorporada capacidad del paciente de mirarse a sí mismo, de relacionarse consigo mismo de manera objetiva; en otras palabras, de poder manejarse analíticamente sin necesidad del analista. Implícita está la noción de haber superado las ansiedades de separación – individuación, las que justamente pueden reaparecer en las instancias finales del proceso, ante la inminencia  de la separación “definitiva” del analista.

Aún así, algunas personas necesitan vivir la experiencia por su cuenta, para terminar de darse cuenta de algunas de las observaciones que pudieran surgir en el tratamiento. Tenemos que creer en ello. Por cierto que las motivaciones pueden surgir de resistencias, de la emergencia de temores y fantasías propias del proceso. En estas circunstancias, caben dos posibilidades: que el paciente tenga potenciales como para lograrlo solo o que considere la eventualidad de retomar el proceso cuando reconsidere su pertinencia.

Poder construir el final, participar del sepultamiento de la fantasía omnipotente, de la fusión primitiva que atrapa y condena a la inmovilidad impotente, supone quizás la misión más importante en el proceso de análisis. Algún autor, no estoy seguro cuál, se refería a ello como el caminar en busca de nuestro ideal, para poder hacerlo pedazos al encontrarlo... ¿Qué hacemos pedazos al final?: las imágenes idealizadas del registro infantil entrampado, las idealizaciones de sí mismo, las expectativas de cambiar el allá y entonces en favor del ser en el aquí y ahora, como si esto fuera posible. Todo ello implica un final en el que estemos en capacidad de tolerar el duelo, la pérdida, la separación. Esto incluye, por cierto, la declinación de las fantasías transferenciales y la aceptación del analista como persona real.

Algo a tener en claro en el ejercicio de nuestra disciplina es la finalidad terapéutica definida en el caso de cada paciente. Una cosa es lo que creemos que requiere el paciente y otra es la que deriva de su propia motivación y necesidad. Así, la terminación breve del proceso resulta pertinente a los objetivos de un proceso en donde no hay tiempo para más.

Su finalidad puede estar circunscrita a un objetivo puntual que le permita resolver alguna coyuntura o dificultad sintomática. Es allí donde la finalidad requiere del buen acuerdo de los participantes de la experiencia. Es una visión distinta de la finalidad, propia de las formas de la psicoterapia, más operativa y a la vez más delicada, que necesita mucho de que el terapeuta confíe en la continuidad de la cura en el proceso de vida del paciente.

En ambos casos, la finalización no tiene por qué significar un hecho irreversible, es decir, que el analista o terapeuta no vuelva a ver a su paciente, salvo que esto conlleve una necesidad del proceso, porque se agotó o surgió un impasse importante. Quiero decir que es necesario que, después del final, el profesional mantenga el vínculo en la distancia – cercanía convenientes ante la eventualidad de ser requeridos en algún momento posterior. La alianza terapéutica se nutrirá con la evolución del paciente en la vida.

En cualquier caso, es importante elaborar las transferencias e identificaciones a favor de motivaciones adultas y actuales, saludables para la vida de la persona del paciente. Por cierto, en el trabajo del final, el analista necesita estar atento a posibles movimientos de retener a su paciente o no favorecer la separación, cosa que en oportunidades aparece como una continuación del trato parentalizado, viendo al paciente como “el hijo”, siempre infantil, como pasa con las mamás que se niegan a ver su crecimiento.

No debiera espantarnos tampoco el análisis “sin final”. En muchos casos lo comparo con el ejercicio físico que uno hace yendo al gimnasio. La finalidad en estos casos tiene que ver con el “mantenerse en forma”. Digamos que, como en una empresa, no se despide al gerente de finanzas una vez que se logró el punto de equilibrio (que sería la capacidad de tener un juicio financiero adecuado).

Otros casos de terapia requieren procesos sin final, como única manera de caminar en la vida. Ocurre en trastornos severos con necesidad de un trabajo permanente de apoyo y  sostén. Es imprescindible para estos pacientes saber que uno siempre “está allí”, disponible. No siempre las características del proceso son como las convencionales; puede éste transcurrir con una frecuencia mensual, quincenal, semanal. Incluso el vínculo puede transcurrir en medio de un acuerdo de permanente final, con posibilidad abierta de reencuentro.

Por último, quisiera decirles, pensando también en la finalización de vuestra formación en la Escuela,  que terminar supone guardar en la esencia del sí mismo las huellas de lo vivido, aquello que ha pasado a ser parte de nosotros mismos, sin otra deuda que una gratitud liberadora, sin otra atadura que la posibilidad de compartir la ilusión creadora que reinstala el vínculo desde las posibilidades de una alteridad no entrampante, sin obligaciones, quizás con compromisos, pero sin la incondicionalidad angustiada de las necesidades primitivas.