lunes

1980 Malformación versus mal-formación. Un estudio clínico sobre el borderline.

Morales, Pedro… Dabul, Delia… Dimont, Marta
Trabajo ganador del concurso de CEMEP, 1980.
Buenos Aires, Centro Médico Psicológico, CEMEP, 1980.



1.    Introducción

Si nos pusiéramos a examinar la población de pacientes que consulta a CEMEP, veríamos, en principio, que la patología en general es bastante severa y que, en más de una oportunidad, incurrimos en presunciones diagnósticas como histeria, fobia, neurosis obsesiva, etc. que un tiempo después  -o incluso desde el inicio-  nos dejan la sensación de una cierta “atipicidad”.  En muchos casos, después llegamos a la conclusión de que se trata de pacientes que podríamos catalogar como “borderlines”.  Esta presunción presupone una reformulación de los objetivos y del manejo de la técnica.

El caso que vamos a presentar   -uno de tantos-  nos significó una rica y particular experiencia, que nos demostró una vez más cómo aprender de nuestros pacientes a través del trabajo grupal.


2.    Objetivos del trabajo   
  • Revisar los criterios de evaluación necesarios para llegar al diagnóstico de borderline.
  • Determinar qué relevancia puede alcanzar una malformación congénita genital dentro de este cuadro psicopatológico.
  • Encontrar  elementos técnicos efectivos y adecuados en el abordaje del caso.

3.    Material y método de trabajo

Utilizamos la información suministrada por:

a         ·  El equipo de admisión: entrevistas diagnósticas y psicodiagnóstico.
b         ·  Las entrevistas de evaluación y protocolos de sesiones del terapeuta.
    ·   Para la realización de este trabajo, nos reunimos una vez por semana durante 8 meses para discutir el material clínico, revisando aspectos teóricos y registrando, además, aspectos del acontecer grupal respecto al caso.


4.    Presentación del caso

Al comenzar su tratamiento en la institución, NN tiene 33 años, vive con su madre, ejerce la abogacía con relativa eficiencia y, hasta hace poco, la preocupación en relación a su salud giraba fundamentalmente en torno a lo somático.  Con cierta distancia, expresa que viene por indicación de una amiga psicopedagoga, sin traducir convicción de que lo necesita.

Llama la atención la falta de armonía entre su cuerpo de mujer adulta y su rostro casi infantil.  Este detalle lo registramos, también, en su comportamiento, en el que se notan alternancias de cierta puerilidad y expresiones sobre-intelectualizadas, desde una pretendida postura de abogada.  Es usual que sus expresiones estén matizadas de adjetivaciones y una búsqueda de fiscalizar “lo bueno” y “lo malo”.   En este sentido, traduce una expectación marcada respecto a lo que diga el terapeuta, quien constantemente es colocado en el rol del juez que sentencia.

Su expresión dramática va acompañada de un ritual de “acomodamiento” en los comienzos de la sesión.  En oportunidades, se torna demandante; impactan sus pedidos bruscos y súbitos que, más que nada, parecen buscar el beneficio de la sorpresa, en tanto provocan parálisis y desconcierto en el terapeuta.   

Sus silencios, están expectantes de una respuesta que TIENE que llegar y que si no corresponde a sus demandas origina protestas, reproches y/o inasistencia a las siguientes sesiones.  Resulta singular que, cuando no asiste, se encarga de llamar telefónicamente para comunicar que “está bien” o que “nada le ha pasado”, pero que no vendrá.

No tiene en cuenta el encuadre.  Actúa como en una relación social.  Es seductora; tiende al trato familiar con una tonalidad “liberada”, un poco forzada en tanto contrasta con una marcada rigidez postural.   

Es notorio que al describir situaciones traumáticas lo haga con una minuciosidad exhibicionista, sin evidenciar sus afectos en relación a los hechos.

En su modelo de comunicación, tiene una evidente dificultad para trascender lo concreto.  Muestra una gran riqueza expresiva a partir de constantes actuaciones dentro y fuera de las sesiones.

Sin agotar la gran riqueza que los rasgos de NN nos aportan, lo que de por sí nos atrajo, nos detendremos ahora para describir algunos pasajes importantes de su historia, lo cuales nos resultaron tanto o más impactantes que lo anterior.

Seis meses atrás, la paciente había sido intervenida quirúrgicamente debido a una malformación congénita genital.  Al parecer, se le hizo una reparación plástica vaginal, por ausencia de ésta.  Al comienzo, la paciente negó toda información al respecto.

Pensando en sus 33 años, nos detuvimos a plantearnos qué importancia tendría esta intervención para la paciente.  Al requerir más datos al respecto, chocábamos con un olvido aparente de los mismos; nos quedaba totalmente desdibujada su configuración genital; no sabíamos si tenía ovarios, útero… Ella solo relataba lo del injerto vaginal.

La incertidumbre sentida por el terapeuta, nos hizo ver más claramente la vivencia que podía tener la paciente frente a un conocimiento que, durante mucho tiempo, le escamoteó su constelación familiar (padre, madre, hermano).

Nos parece importante agregar algunos datos más sobre su historia familiar, que nos resultaron significativos.

Para ambos padres, era su segundo matrimonio.  El compromiso anterior de la madre fue con un rudo prusiano, con quien tenía escasa comunicación y que la obligó a abortar en varias ocasiones.  Este sujeto, luego de cometer una serie de desfalcos, se fue del país abandonándola.  Ella esperó infructuosamente su regreso durante diez años.

La primera mujer del padre murió de tuberculosis, dejando un hijo de diez años, que fue incorporado al segundo matrimonio.

Cuando la madre consiguió la separación legal, decidieron unirse, naciendo NN después de 5 años.  Durante este período, el padre la obligó, también, a abortar, por dudar de su fidelidad.  Más adelante veremos que no eran tan infundados sus celos.

El embarazo de NN pudo proseguir gracias a que la madre, inmediatamente después de tener relaciones sexuales con el marido, pidió a éste que no olvidase la fecha porque, de esa manera, verificaría la autenticidad de su paternidad.

Ambas figuras aparecen, en el relato de la paciente, cargadas de contradicciones.  El padre, que exige normas morales, mantiene al mismo tiempo relaciones extramatrimoniales y se muestra ora débil, ora violento.  En una oportunidad, frente a un hecho de escasa importancia, se torna furioso, quemando con kerosene unos caramelos de la paciente.

Él falleció cuando la paciente tenía 28 años, luego de un largo período de complicaciones cardiacas, que fueron negadas por ella y por la madre, al punto de sentir como sorpresivo el desenlace.

El padre murió en brazos de la paciente, mientras la madre buscaba un médico.  Al retorno de ésta, NN le dice: “La casa está desprolija.  Ponete a limpiar”, lo que al instante ejecuta obediente.  Recién al día siguiente, después de haber arreglado los trámites del entierro, comunican al hermano lo ocurrido.

De igual manera, la madre, que aparece como sometida y dependiente, es quien impone un “régimen militar”.  Además, pese a remarcar su desinterés por las relaciones sexuales, mantenía un vínculo amoroso clandestino.

A los once años de la paciente, el hermano es literalmente expulsado del contexto familiar por haber elegido como pareja a una mujer ajena a su colectividad judía.  Esto constituía una nefasta indicación de lo que podría pasarle a ella en caso de infringir los mandatos familiares.

En este clima de escamoteo de la verdad, aparece el hermanastro como portador de los enunciantes de la realidad, a la que la paciente reacciona con incredulidad.

Recogemos poca información de ella respecto a sus primeros años.  Abunda, sin embargo, en detalles respecto a situaciones traumáticas.  Describe minuciosamente dos operaciones de cornetes (a los 6 y a los 10 años), con deficiente anestesia, en las que, en medio del dolor, se elogiaba su valentía.

Más adelante, concurre con frecuencia al médico por ausencia de la menarca.  Éste, en una oportunidad, expresó que “Habría que esperar hasta que se defina su sexualidad”. 

A los 16 años, bajo la apariencia de una “apendicetomía”, es sometida a una exploración operatoria de sus genitales internos.  Muchos años después, recién puede conocer el resultado de dicha operación: “Útero infantil, ovarios bien desarrollados, trompas (¿?) y ausencia del conducto vaginal”.  En consecuencia, “no puede tener hijos”.  De todo esto, la madre solo le dijo: “Debes cuidarte para que no te violen”.

Con un preámbulo de “terror a los muchachos”, comienza a los 22 años una relación con un hombre 10 años mayor, casado, con quien, a lo largo de 9 años, tiene juegos sexuales masturbatorios, en los que él demostraba un particular interés por los pies de la paciente. 
En un sentido muy amplio, NN establece con esta pareja el rol activo; es decir, lo mantiene, lo dirige, etc.  “El macho era yo”, dice en una oportunidad.

Resulta significativo que la paciente describa estos juegos masturbatorios como “relaciones sexuales”.  Aún así, en el último período de la relación, NN toma conciencia de su situación anatómica y habla, por primera vez, de una reparación plástica.  Él, al escucharla, reacciona negativamente.  Cada vez que NN intentaba separarse, él amenazaba con suicidarse.  Recién, cuando sus respectivas madres intervienen, es que pueden dejar de verse.  Él pasa luego a vivir con su madre.

En mayo del 78 (a los 33 años de NN), animada por una amiga, se somete a la reparación plástica vaginal.  Antes de culminar el post operatorio prescrito, tiene su primera relación sexual con penetración.  En su decir, “fue gratificante y con orgasmo”.  Esto, al parecer, lo describe desde la lectura de un tratado sobre el tema, libro que lleva consigo con frecuencia a sus sesiones y al que se liga como si se tratara de una biblia.

A partir de entonces, entabla, en forma continua, relaciones sexuales con diferentes hombres, sin formar una pareja estable ni profundizar en el vínculo.

Su idea del matrimonio y cómo lograrlo, nos da una visión más clara de ella.  Se conecta con una agencia matrimonial que le facilita un muestrario de hombres a elegir, en base a características como edad, talla, estado civil, etc.

En su trabajo, muestra dificultad para programar y concretar tareas.  Seduce a otras personas para cumplir ese rol, dependiendo de las mismas.  Esto, pese a lamentarlo, es actuado impulsivamente, sin lograr aprovechar anteriores experiencias que, en general, le deparan un saldo negativo.

Sus amistades tienen, también, una trascendencia fugaz, teniendo mayor ascendiente sobre ella las amigas.  Éstas son las que le marcan las cosas que debiera hacer, como, por ejemplo, la iniciación de su tratamiento.

Hasta aquí, traemos una apretada síntesis, que creemos refleja el perfil de la paciente, quien nos deja la sensación de una inagotable caja de sorpresas, con abundantes contenidos y variados matices, que van apareciendo particularmente a lo largo de su tratamiento.


5.    Discusión diagnóstica

Lo que en realidad atrajo nuestra atención en un comienzo fue su malformación congénita genital, dentro del marco de lo que parecía ser una personalidad histérica.  Éste fue el diagnóstico presuntivo del profesional de admisión, quien tuvo que recurrir al apoyo de un psicodiagnóstico por observar ciertos “rasgos extraños” en el comportamiento de la paciente.

Deslumbrados por la particularidad del caso, en relación al factor orgánico, mantuvimos este diagnóstico a partir de una predominancia sintomatológica, que apuntaba en ese sentido: conducta seductora y vengativa, tendencia a la dramatización, abundancia de contenidos sexuales, exhibicionismo, aparente sugestionabilidad y dificultad en la relación con los hombres, con los que se detenía en juegos masturbatorios.

La indagación original  alrededor de las implicancias de su malformación congénita, cedió paulatinamente en importancia ante la cantidad de datos que se sumaban a través de las sesiones.  Pronto se desdibujó, hasta hacerse inconsistente, aquella impresión inicial de que se trataba de un cuadro histérico.

Cabe mencionar que el grupo pasó por momentos de confusión y desconcierto ante lo cambiante, caleidoscópico y hasta bizarro de su comportamiento.  Tratando de rescatarnos de la incertidumbre, revisamos nuevamente los datos desde el comienzo.  Vimos, así, que lo que inicialmente era una suspicacia, estaba ligado a otros detalles que podrían hacer pensar en una personalidad paranoide.  En sus sesiones mostraba un creciente sentimiento de persecución, que la empujaba a reiteradas ausencias.  Se mostraba cada vez más desconfiada, con una creciente necesidad de control, que se acompañaba de una actitud querellante y orgullosa.  Traducía, en diferentes pasajes, una notoria dificultad de trascender lo concreto.

Otros elementos, como su humor jovial, su euforia, su hiperactividad, la súper abundancia de ideas y expresiones inteligentes, luego de lo cual rápidamente se tornaba agresiva, irritable, autoritaria y sarcástica, podían orientarnos a verla como un cuadro hipomaníaco. 

Si sumamos a estas posibilidades características obsesivas y matices fóbicos, justificamos ya la propuesta de una reorientación diagnóstica a favor de un cuadro borderline.  Y, tratándose de una paciente borderline, quién sino Otto Kernberg, podría ayudarnos a  esclarecer las dudas que pudieran quedar flotando. 

Justamente, en su análisis descriptivo de los elementos de diagnóstico, Otto Kernberg (5) hace mención a la “estructura clásica de la personalidad pre-psicótica”, englobando en ésta a la personalidad paranoide, esquizoide e hipomaníaca.

Es necesario señalar que cuando Kernberg (5) habla de personalidad pre-psicótica se refiere a una estructura estable y no a un paso previo a la psicosis.

De la constelación sintomática que Kernberg (5) considera como seguro índice de patología borderline, resumimos:

·         Ansiedad de tipo crónico, libremente flotante
·         Neurosis polisintomática (fobias, obsesiones, compulsiones, disociaciones, etc.)
·         Fantasías perversas, caóticas y múltiples
·         Relaciones de objeto inestables
·         Fantasías conscientes de tipo masturbatorio
·         Fantasías perversas múltiples como condición para obtener satisfacción sexual

Casi todos estos ítems coinciden con los de nuestra paciente.

Este mismo autor discrimina, desde el punto de vista clínico, las personalidades histéricas de las borderlines. En nuestra paciente, lo histérico es notorio pero no llega a configurar una estructura.  Por ello, concluimos que sería otro elemento más del polimorfismo sintomático.

En la obra de Carlos Paz y colaboradores (6), sobre el tema, podemos observar cómo diferentes autores sustentan sus puntos de vista en relación al criterio diagnóstico.  Paz encuentra como elemento común en todos ellos la “cronicidad” del trastorno y la ausencia de sintomatología psicótica clínica.  A estos dos elementos se agrega la característica de hacer profundas regresiones en el proceso terapéutico, con conservación de los niveles de adaptación habitual.

Estos elementos son coincidentes con lo observado en nuestra paciente.  Se trata de un caso crónico, estructural, donde la patología catalogable como psicótica es tenue en su evaluación inicial, discurre de manera más bien sub-clínica y es inferida a partir de su comportamiento.

Solo después de un tiempo de tratamiento aparecen alteraciones francas de la percepción.  En el curso de una sesión, la paciente expresa ver animales en la pared del consultorio, sin estructurar ninguna ideación particular alrededor de ello.  En esa oportunidad, tanto ella como el terapeuta “veían” lo mismo, elemento éste que, como en otros momentos, muestra una clara indiferenciación con el terapeuta.

Aparte de lo ya mencionado, Paz (6) agrupó otros elementos comunes a la mayoría de los pacientes borderline estudiados en la literatura internacional, teniendo en cuenta los siguientes ítems:

           A.   Trastornos en la relación con la realidad
En este sentido, ya anticipamos un punto en el que la paciente muestra su dificultad para diferenciar fantasías de realidad.  Asimismo, presenta dificultades para discriminar dentro-fuera, mente-cuerpo.  Tiene, también, episodios disociativos con soliloquia.  Todo esto discurre paralelamente al mantenimiento de un equilibrado contacto en los niveles en que desarrolla sus actividades, donde las distorsiones son poco aparentes.  Por otra parte, su juicio de realidad está socavado por el uso frecuente de la negación. 


           B.   Trastornos en el pensamiento
Nuestra paciente mostró una particular dificultad en el manejo de lo abstracto.  También, por momentos, su pensamiento traducía convicciones distorsionadas y una tendencia a la adjudicación de significados en sí persecutorios frente a los mensajes del medio.

Se observaron fantasías de grandeza, aceleración del pensamiento y preocupaciones prominentes en relación a su cuerpo.

Los contenidos de sus pensamientos eran utilizados de una manera exhibicionista.


           C.   Manifestaciones afectivas
En lo descrito por los autores, en el resumen de Paz (6), hay una predominancia marcada de la rabia como síntoma del border.

En nuestra paciente, éste no es un rasgo llamativo.  Sin embargo, encontramos que, bajo aparentes intentos de reparación plástica (nariz, párpados, nalgas, etc.), se esconden contenidos de auto-mutilación, como expresión de una rabia “hacia adentro”.

Aparte de esto, presenta una marcada desafectivización, reacciones desproporcionadas e inadecuadas, desconfianza, suspicacia y ambivalencia. 

No registramos la depresión que remarca Grinker (6) en sus estudios. Pero, sin embargo, encontramos expresiones de aburrimiento, sentimientos de impotencia, cansancio, fastidio y abatimiento, que Yampey (8) vincula con la depresión.

           
           D.   Trastornos en la vida sexual
La vida sexual de la paciente tiene, como elemento a relevar, el prolongado vínculo con una pareja perversa (fetichista), con quien mantenía juegos masturbatorios.  Esto, dentro de la obra de Paz (6), coincidiría con lo descrito por Boyer (6), quien menciona trastornos sexuales intensivos con prácticas perversas.

Es singular que la paciente no discrimine el placer preliminar del verdadero orgasmo, hecho citado por Greenson (3) como característico en estos casos.

Por otro lado, según Kernberg (5), no hay falta de identidad sexual sino una identidad difusa, que tiene fuentes más tempranas y más complejas que la simple falta de diferenciación de una organización sexual particular.

Este mismo autor nos indica que en el psicodiagnóstico muchas veces puede interpretarse como falta de identidad sexual lo que hemos mencionado como identidad difusa.  Citamos este detalle en tanto podemos verificarlo en la revisión del psicodiagnóstico de la paciente.


           E.   Expresiones corporales y comportamiento
Tiene una gran tendencia a la actuación como sustituto de la expresión de sus ansiedades confusionales.

Ya anteriormente señalamos su rigidez postural, que alterna con constantes movimientos corporales que desarrolla en el curso de las sesiones.

Mariano Dunayevich (1) señala que estos pacientes expresan sus afectos dentro de un registro exclusivo o predominantemente corporal.  Recién durante el curso del trabajo analítico pasarán de lo corporal a un registro más sensitivo, donde haya un nivel más elevado de simbolización.  Agrega que sería pasar de una modalidad primaria no diferenciada a una secundaria que lleva implícita la diferenciación sujeto-objeto.


           F.    Aspectos transferenciales y contratransferenciales
En el comienzo del tratamiento la paciente presenta una falta total de discriminación con el terapeuta, con marcadas ansiedades paranoides.  Necesita que el terapeuta se exprese exactamente con los términos por ella empleados.

Muchas veces, a través del vínculo transferencial, pasa casi al instante de la idealización máxima a la denigración total (cuando el terapeuta la frustra).  Esto es notorio en los comienzos del tratamiento, lo que hace que el terapeuta se sienta exigido y sujeto a marcadas presiones, haciéndosele difícil controlar sus propias actuaciones, sintiendo fuertes sensaciones de rabia, depresión, angustia, aburrimiento, etc.

En la primera parte del tratamiento se vio la necesidad de tomar al grupo como lugar de supervisión y continencia, dado que estos fuertes sentimientos llevaban al terapeuta a la incomprensión del material clínico y, por consiguiente, a una sensación de frustración y desaliento constantes, con fuertes deseos de no atenderla más.

Esta múltiple movilización de afectos confusos se percibió, también, en el grupo de trabajo, donde hubo momentos de paralización, dispersión y sensación de naufragio.  Esta contratransferencia grupal nos permitió inferir que justamente eso era el fiel reflejo de lo que ocurría en el mundo interno de NN.

El rechazo sistemático de las interpretaciones nos hizo reflexionar acerca del “timing” de la paciente, del modo, del cómo y de hasta dónde interpretar.

Al leer a Grinberg (4), pudimos ponerle significado a todas esas vivencias, ya que dicho autor da una importancia vital al juego transferencia-contratransferencia, que se da en estos pacientes borderline.

Este autor explica cómo el paciente pone en juego diversos mecanismos de control, recurriendo las más de las veces a la identificación proyectiva patológica, ubicando las palabras temidas y los objetos internalizados  temidos en el terapeuta, como una manera de evadirse de ellos y de todo lo que fuera sentido como persecutorio.  Procura evitar todas las interpretaciones como una manera de no reintroyectar lo proyectado en el analista.

En el hecho de recibir las interpretaciones como una información de lo que ocurre en el terapeuta, como si fuera una confesión, vemos el empleo de un mecanismo de defensa que la lleva a evitar el dolor psíquico.

A través de la lectura del texto de Grinberg, pudimos reconocer la importancia que tiene estar permanentemente atento a la contratransferencia y a las reacciones de contraidentificación proyectiva, como una manera de no actuar lo que la paciente constantemente necesita proyectar en la figura del terapeuta.

No queremos terminar esta parte sin hacer una breve referencia a la estructura psíquica de estos pacientes.

En cuanto al Yo, Kernberg (5) señala una falta de tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos y déficit en los canales de sublimación.  En lo que atañe a los mecanismos de defensa utilizados por este Yo, remarca el “splitting” y la negación como defensas esenciales, así como la idealización primitiva, la omnipotencia, la devaluación y la identificación.

De sus relaciones de objeto internalizadas, este autor señala una incapacidad de sintetizar las introyecciones positivas y negativas y las identificaciones correspondientes.  También, hay una falta de capacidad para juntar las imágenes del self y del objeto, determinadas libidinal y agresivamente.

La presencia de imágenes objetales “totalmente buenas” y “totalmente malas” no puede ser integrada y esto interfiere seriamente en la integración del superyó.

En contraste con el psicótico, señala Kernberg (5) que el borderline logra diferenciar las imágenes del self del objeto, lo que presta una cierta integridad a los límites de su yo.  Esta delimitación fracasaría en el proceso de la transferencia cuando aparecen mecanismos de identificación proyectiva y fusión con los objetos idealizados.

Coincidimos plenamente con estos conceptos ya que los pudimos verificar en el estudio del caso que nos ocupa.

En lo referente a los hechos genético-dinámicos característicos del borderline, dice Kernberg (5) que existirían frustraciones extremas con intensa agresión primaria y secundaria en los primeros años, así como intensa agresividad pregenital y en particular oral.

Es probable, dice, que en la organización borderline haya defectos constitucionales en el desarrollo de los aparatos de autonomía primaria.  Una agresividad excesiva puede emerger de una intensidad constitucionalmente determinada o de severas frustraciones tempranas.  También, los severos elementos agresivos y auto-agresivos pueden estar relacionados con imágenes del self conectados a imágenes de objetos tempranos.

Pensamos que, cuando Kernberg (5) habla de agresión primaria se refiere a la constitucional y cuando habla de agresión secundaria se refiere a la que surge de la frustración con el objeto.

Por nuestra parte, en base al estudio de la estructura familiar de la paciente, podemos hablar de la presencia de objetos introyectados con características altamente sádicas y persecutorias.

Hemos intentado mostrar el proceso que nos llevó al diagnóstico, a través de un itinerario que tuvo como punto de partida la fascinación de una malformación congénita genital en una paciente aparentemente histérica, en la que, de no haber mediado el proceso terapéutico, no nos hubiera mostrado la profundidad de su patología.


6.    Aspectos técnicos

En un primer momento del abordaje  de la paciente, encontramos que era conveniente y útil detenernos en la formación de una buena relación terapéutica.  Veíamos la necesidad de prestarle un continente dentro del que muy paulatinamente tratamos de facilitarle  una discriminación de la realidad.

Era una constante tentación devolverle las masivas proyecciones y los abundantes contenidos regresivos que emergían con gran fuerza.  Sin embargo, resultó siempre más operativo trabajar sobre el “aquí y ahora”, enfatizando lo más superficial y concreto, teniendo en cuenta su déficit en la simbolización.

De esta manera, fueron disminuyendo sus ansiedades confusionales, pudiendo mínimamente registrar la presencia del terapeuta como distinto a ella.  El proceso también se vio favorecido por una actitud permisiva dentro de las sesiones, en donde la paciente podía pararse, sentarse o desplazarse sin que se le interpretara sistemáticamente.  Esto era entendido por el terapeuta como una necesidad de la paciente de mantenerse integrada a través de sus actuaciones.

Creemos que un factor importante en el cambio de actitud, tanto del terapeuta como de la paciente, tuvo que ver con una exhaustiva observación  de las reacciones contratransferenciales del terapeuta, quien, así, se permitió liberarse de las contraidentificaciones que corrientemente promovía NN.

De esta manera, el terapeuta no se ubicó como una madre ansiosa, controladora ni castigadora, que la echara del consultorio  por sus esfuerzos de individualizarse-alejarse.
Observamos esto último a propósito de situaciones como:

Paciente: “¿Qué opina de esto que le cuento? ¿Qué debo hacer?”
Terapeuta: “Sería importante saber qué piensa usted y qué es lo que usted considera conveniente hacer…”

Queremos destacar que hasta el presente se han dado cambios favorables en la relación terapéutica.  Ha disminuido el número de actuaciones, sus ausencias son menos reiteradas, siguen persistiendo momentos de intensa regresión, con actitudes bizarras y de difícil abordaje, en particular por el constante uso del mecanismo de negación.

Respecto a lo dicho, podríamos agregar que muchos autores coinciden en señalar como conveniente un abordaje de tipo directivo, con una técnica reglada, sin interpretar material profundo, teniendo principalmente en cuenta su tendencia a la actuación impulsiva.

Grinberg (4), por el contrario, postula la importancia de emplear con estos pacientes la técnica psicoanalítica clásica.  Este autor no vacila en señalar que las dificultades que se presentan en el tratamiento dependen del mal empleo de nuestro instrumento analítico.

Greenson (3) enfatiza el detalle de facilitar el desarrollo de un Yo observador-discriminador, para lo cual plantea como útil hacer interpretaciones en las que no sólo se digan cosas como: Usted reacciona como si yo fuera su padre…  Agregando, también: Pero yo no soy tu padre.

Este recurso fue aplicado por el terapeuta cada vez que la paciente le pedía que ocupara el lugar de su madre, aconsejándola o dándole su opinión. 

Es interesante recordar que en las conferencias que Kernberg (5) diera en la APA, durante su visita en octubre de 1978, señaló que él emplea en un primer momento un trabajo bajo las características de la psicoterapia psicoanalítica, deduciéndose de sus palabras una constante apertura  a modificaciones de la técnica y el encuadre en función de las necesidades que vayan presentándose.  Sólo una vez llegado a un punto de evolución, en que se den relaciones objetales totales y en una relación edípica pasaría al empleo del psicoanálisis.


7.    Conclusiones  

·    Es frecuente la confusión diagnóstica frente al polimorfismo del borderline
·    Para el diagnóstico del borderline resulta indispensable sumar a los datos clínicos el proceso mismo de la terapia.
·   Es importante mantener una constante apertura a la reformulación diagnóstica, ya que de ella dependerán los reajustes  en la técnica de abordaje del caso.
·    Es importante estar atentos al movimiento abrupto de idealización-devaluación, que caracteriza su relación transferencial, expresión de su particular forma de relación de objeto parcial “todo bueno” o “todo malo”.
·   Es necesario estar atentos  a las reacciones contratransferenciales  muy intensas que estos pacientes promueven.  Se hace imprescindible en  el terapeuta un esclarecimiento constante a fin de evitar las contraidentificaciones que podrían llevarlo a una actuación  e interferir con el proceso del tratamiento.
·  La malformación congénita de la paciente pierde relevancia frente a la “mal formación” de sus relaciones objetales tempranas.
·   Resulta operativo trabajar con los borderlines sobre el “aquí y ahora”, facilitando fundamentalmente su discriminación.
·  Dada la gran tendencia de estos pacientes a la actuación impulsiva, resulta conveniente interpretársele lo menos posible, teniendo en cuenta la emergencia de este mecanismo como expresión de un esfuerzo de integración.
·    La contratransferencia grupal resultó útil  en la comprensión del mundo interno de la paciente.


Sugerencias

·  Sería de suma utilidad la supervisión periódica de pacientes con estas características debido a la intensa movilización que promueven en el terapeuta.
·    Suponemos una alta incidencia de patología borderline.  Por ello, sugerimos la creación de un fichero institucional, con registro de diagnóstico inicial y final de cada paciente.  Esto permitiría conocer la evolución de los diagnósticos, facilitando su estudio y relación con variables estadísticas. 
·   Sugerimos que cada terapeuta no atienda un número excesivo de pacientes borderline en provecho tanto suyo como del mismo paciente.
·   Sugerimos que con estos pacientes se tenga en cuenta la necesidad de una psicoterapia sin tiempo limitado.

Echando una mirada retrospectiva, nos sorprendemos de lo recorrido y entre tantos puntos y comas, podemos aseverar que no es éste un punto final.

Al brindar este esfuerzo a nuestros colegas, lo hacemos con la esperanza  de que lo continúen junto con nosotros y ojalá que el punto final nunca llegue para así poder enriquecernos a lo largo de nuestro común camino.



Bibliografía

     1)    Dunayevich, Mariano… La estructuración de los afectos en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes borderline.  Buenos Aires, VIII Congreso Interno de la APA, 1977.

      2)    Ey, Henry… Tratado de psiquiatría. Barcelona, Editorial Masson, 1971.     
           
    3)    Greenson, Ralph… Técnica y práctica del psicoanálisis.  México, Siglo XXI Editores, 1976.

     4)    Grinberg, León… Un acercamiento a la comprensión del paciente borderline.  Buenos Aires, Congreso Interno de la APA, 1976.

      5)    Kernberg, Otto… Conferencias en la APA, Buenos Aires, octubre de 1978.

    6)   Paz, Carlos… y otros… Estructuras y estados fronterizos en niños, adolescentes y adultos.  3 Tomos.  Buenos Aires, Nueva Visión, 1976-1977.

     7)    Rolla, Edgardo… “Los borderlines”.  Buenos Aires, Revista de la APA, Tomo XXXVI, Núm. 3, 1979.

     8)    Yampey, N. … Evaluación y evolución de los afectos durante el análisis.  Buenos Aires, VIII Congreso Interno de la APA, 1977.

No hay comentarios: