Morales,
Pedro… Dabul, Delia… Dimont, Marta
Trabajo
ganador del concurso de CEMEP, 1980.
Buenos
Aires, Centro Médico Psicológico, CEMEP, 1980.
1.
Introducción
Si nos pusiéramos a examinar
la población de pacientes que consulta a CEMEP, veríamos, en principio, que la
patología en general es bastante severa y que, en más de una oportunidad,
incurrimos en presunciones diagnósticas como histeria, fobia, neurosis obsesiva,
etc. que un tiempo después -o incluso
desde el inicio- nos dejan la sensación
de una cierta “atipicidad”. En muchos
casos, después llegamos a la conclusión de que se trata de pacientes que
podríamos catalogar como “borderlines”.
Esta presunción presupone una reformulación de los objetivos y del
manejo de la técnica.
El caso que vamos a
presentar -uno de tantos- nos significó una rica y particular
experiencia, que nos demostró una vez más cómo aprender de nuestros pacientes a
través del trabajo grupal.
2.
Objetivos
del trabajo
- Revisar los criterios de evaluación necesarios para llegar al diagnóstico de borderline.
- Determinar qué relevancia puede alcanzar una malformación congénita genital dentro de este cuadro psicopatológico.
- Encontrar elementos técnicos efectivos y adecuados en el abordaje del caso.
3.
Material
y método de trabajo
Utilizamos la información
suministrada por:
a · El equipo de admisión: entrevistas diagnósticas
y psicodiagnóstico.
b · Las entrevistas de evaluación y protocolos de sesiones
del terapeuta.
· Para la realización de este
trabajo, nos reunimos una vez por semana durante 8 meses para discutir el
material clínico, revisando aspectos teóricos y registrando, además, aspectos
del acontecer grupal respecto al caso.
4.
Presentación
del caso
Al comenzar su tratamiento en
la institución, NN tiene 33 años, vive con su madre, ejerce la abogacía con
relativa eficiencia y, hasta hace poco, la preocupación en relación a su salud
giraba fundamentalmente en torno a lo somático.
Con cierta distancia, expresa que viene por indicación de una amiga
psicopedagoga, sin traducir convicción de que lo necesita.
Llama la atención la falta de
armonía entre su cuerpo de mujer adulta y su rostro casi infantil. Este detalle lo registramos, también, en su
comportamiento, en el que se notan alternancias de cierta puerilidad y
expresiones sobre-intelectualizadas, desde una pretendida postura de abogada. Es usual que sus expresiones estén matizadas
de adjetivaciones y una búsqueda de fiscalizar “lo bueno” y “lo malo”. En este sentido, traduce una expectación
marcada respecto a lo que diga el terapeuta, quien constantemente es colocado
en el rol del juez que sentencia.
Su expresión dramática va
acompañada de un ritual de “acomodamiento” en los comienzos de la sesión. En oportunidades, se torna demandante;
impactan sus pedidos bruscos y súbitos que, más que nada, parecen buscar el
beneficio de la sorpresa, en tanto provocan parálisis y desconcierto en el
terapeuta.
Sus silencios, están expectantes
de una respuesta que TIENE que llegar y que si no corresponde a sus demandas
origina protestas, reproches y/o inasistencia a las siguientes sesiones. Resulta singular que, cuando no asiste, se
encarga de llamar telefónicamente para comunicar que “está bien” o que “nada le
ha pasado”, pero que no vendrá.
No tiene en cuenta el
encuadre. Actúa como en una relación
social. Es seductora; tiende al trato
familiar con una tonalidad “liberada”, un poco forzada en tanto contrasta con
una marcada rigidez postural.
Es notorio que al describir
situaciones traumáticas lo haga con una minuciosidad exhibicionista, sin
evidenciar sus afectos en relación a los hechos.
En su modelo de comunicación,
tiene una evidente dificultad para trascender lo concreto. Muestra una gran riqueza expresiva a partir
de constantes actuaciones dentro y fuera de las sesiones.
Sin agotar la gran riqueza que
los rasgos de NN nos aportan, lo que de por sí nos atrajo, nos detendremos
ahora para describir algunos pasajes importantes de su historia, lo cuales nos
resultaron tanto o más impactantes que lo anterior.
Seis meses atrás, la paciente
había sido intervenida quirúrgicamente debido a una malformación congénita
genital. Al parecer, se le hizo una
reparación plástica vaginal, por ausencia de ésta. Al comienzo, la paciente negó toda
información al respecto.
Pensando en sus 33 años, nos
detuvimos a plantearnos qué importancia tendría esta intervención para la
paciente. Al requerir más datos al
respecto, chocábamos con un olvido aparente de los mismos; nos quedaba
totalmente desdibujada su configuración genital; no sabíamos si tenía ovarios,
útero… Ella solo relataba lo del injerto vaginal.
La incertidumbre sentida por
el terapeuta, nos hizo ver más claramente la vivencia que podía tener la
paciente frente a un conocimiento que, durante mucho tiempo, le escamoteó su
constelación familiar (padre, madre, hermano).
Nos parece importante agregar
algunos datos más sobre su historia familiar, que nos resultaron significativos.
Para ambos padres, era su
segundo matrimonio. El compromiso
anterior de la madre fue con un rudo prusiano, con quien tenía escasa
comunicación y que la obligó a abortar en varias ocasiones. Este sujeto, luego de cometer una serie de
desfalcos, se fue del país abandonándola.
Ella esperó infructuosamente su regreso durante diez años.
La primera mujer del padre
murió de tuberculosis, dejando un hijo de diez años, que fue incorporado al
segundo matrimonio.
Cuando la madre consiguió la
separación legal, decidieron unirse, naciendo NN después de 5 años. Durante este período, el padre la obligó,
también, a abortar, por dudar de su fidelidad.
Más adelante veremos que no eran tan infundados sus celos.
El embarazo de NN pudo
proseguir gracias a que la madre, inmediatamente después de tener relaciones
sexuales con el marido, pidió a éste que no olvidase la fecha porque, de esa
manera, verificaría la autenticidad de su paternidad.
Ambas figuras aparecen, en el
relato de la paciente, cargadas de contradicciones. El padre, que exige normas morales, mantiene
al mismo tiempo relaciones extramatrimoniales y se muestra ora débil, ora
violento. En una oportunidad, frente a
un hecho de escasa importancia, se torna furioso, quemando con kerosene unos
caramelos de la paciente.
Él falleció cuando la paciente
tenía 28 años, luego de un largo período de complicaciones cardiacas, que
fueron negadas por ella y por la madre, al punto de sentir como sorpresivo el
desenlace.
El padre murió en brazos de la
paciente, mientras la madre buscaba un médico.
Al retorno de ésta, NN le dice: “La casa está desprolija. Ponete a limpiar”, lo que al instante ejecuta
obediente. Recién al día siguiente,
después de haber arreglado los trámites del entierro, comunican al hermano lo
ocurrido.
De igual manera, la madre, que
aparece como sometida y dependiente, es quien impone un “régimen militar”. Además, pese a remarcar su desinterés por las
relaciones sexuales, mantenía un vínculo amoroso clandestino.
A los once años de la
paciente, el hermano es literalmente expulsado del contexto familiar por haber
elegido como pareja a una mujer ajena a su colectividad judía. Esto constituía una nefasta indicación de lo
que podría pasarle a ella en caso de infringir los mandatos familiares.
En este clima de escamoteo de
la verdad, aparece el hermanastro como portador de los enunciantes de la
realidad, a la que la paciente reacciona con incredulidad.
Recogemos poca información de
ella respecto a sus primeros años.
Abunda, sin embargo, en detalles respecto a situaciones
traumáticas. Describe minuciosamente dos
operaciones de cornetes (a los 6 y a los 10 años), con deficiente anestesia, en
las que, en medio del dolor, se elogiaba su valentía.
Más adelante, concurre con
frecuencia al médico por ausencia de la menarca. Éste, en una oportunidad, expresó que “Habría
que esperar hasta que se defina su sexualidad”.
A los 16 años, bajo la
apariencia de una “apendicetomía”, es sometida a una exploración operatoria de
sus genitales internos. Muchos años después,
recién puede conocer el resultado de dicha operación: “Útero infantil, ovarios
bien desarrollados, trompas (¿?) y ausencia del conducto vaginal”. En consecuencia, “no puede tener hijos”. De todo esto, la madre solo le dijo: “Debes
cuidarte para que no te violen”.
Con un preámbulo de “terror a
los muchachos”, comienza a los 22 años una relación con un hombre 10 años
mayor, casado, con quien, a lo largo de 9 años, tiene juegos sexuales
masturbatorios, en los que él demostraba un particular interés por los pies de
la paciente.
En un sentido muy amplio, NN
establece con esta pareja el rol activo; es decir, lo mantiene, lo dirige, etc. “El macho era yo”, dice en una oportunidad.
Resulta significativo que la
paciente describa estos juegos masturbatorios como “relaciones sexuales”. Aún así, en el último período de la relación,
NN toma conciencia de su situación anatómica y habla, por primera vez, de una
reparación plástica. Él, al escucharla,
reacciona negativamente. Cada vez que NN
intentaba separarse, él amenazaba con suicidarse. Recién, cuando sus respectivas madres
intervienen, es que pueden dejar de verse.
Él pasa luego a vivir con su madre.
En mayo del 78 (a los 33 años
de NN), animada por una amiga, se somete a la reparación plástica vaginal. Antes de culminar el post operatorio
prescrito, tiene su primera relación sexual con penetración. En su decir, “fue gratificante y con
orgasmo”. Esto, al parecer, lo describe
desde la lectura de un tratado sobre el tema, libro que lleva consigo con
frecuencia a sus sesiones y al que se liga como si se tratara de una biblia.
A partir de entonces, entabla,
en forma continua, relaciones sexuales con diferentes hombres, sin formar una
pareja estable ni profundizar en el vínculo.
Su idea del matrimonio y cómo
lograrlo, nos da una visión más clara de ella.
Se conecta con una agencia matrimonial que le facilita un muestrario de
hombres a elegir, en base a características como edad, talla, estado civil,
etc.
En su trabajo, muestra
dificultad para programar y concretar tareas.
Seduce a otras personas para cumplir ese rol, dependiendo de las
mismas. Esto, pese a lamentarlo, es
actuado impulsivamente, sin lograr aprovechar anteriores experiencias que, en
general, le deparan un saldo negativo.
Sus amistades tienen, también,
una trascendencia fugaz, teniendo mayor ascendiente sobre ella las amigas. Éstas son las que le marcan las cosas que
debiera hacer, como, por ejemplo, la iniciación de su tratamiento.
Hasta aquí, traemos una
apretada síntesis, que creemos refleja el perfil de la paciente, quien nos deja
la sensación de una inagotable caja de sorpresas, con abundantes contenidos y
variados matices, que van apareciendo particularmente a lo largo de su
tratamiento.
5.
Discusión
diagnóstica
Lo que en realidad atrajo
nuestra atención en un comienzo fue su malformación congénita genital, dentro
del marco de lo que parecía ser una personalidad histérica. Éste fue el diagnóstico presuntivo del profesional
de admisión, quien tuvo que recurrir al apoyo de un psicodiagnóstico por
observar ciertos “rasgos extraños” en el comportamiento de la paciente.
Deslumbrados por la
particularidad del caso, en relación al factor orgánico, mantuvimos este
diagnóstico a partir de una predominancia sintomatológica, que apuntaba en ese
sentido: conducta seductora y vengativa, tendencia a la dramatización,
abundancia de contenidos sexuales, exhibicionismo, aparente sugestionabilidad y
dificultad en la relación con los hombres, con los que se detenía en juegos
masturbatorios.
La indagación original alrededor de las implicancias de su
malformación congénita, cedió paulatinamente en importancia ante la cantidad de
datos que se sumaban a través de las sesiones.
Pronto se desdibujó, hasta hacerse inconsistente, aquella impresión
inicial de que se trataba de un cuadro histérico.
Cabe mencionar que el grupo
pasó por momentos de confusión y desconcierto ante lo cambiante, caleidoscópico
y hasta bizarro de su comportamiento.
Tratando de rescatarnos de la incertidumbre, revisamos nuevamente los
datos desde el comienzo. Vimos, así, que
lo que inicialmente era una suspicacia, estaba ligado a otros detalles que
podrían hacer pensar en una personalidad paranoide. En sus sesiones mostraba un creciente
sentimiento de persecución, que la empujaba a reiteradas ausencias. Se mostraba cada vez más desconfiada, con una
creciente necesidad de control, que se acompañaba de una actitud querellante y
orgullosa. Traducía, en diferentes
pasajes, una notoria dificultad de trascender lo concreto.
Otros elementos, como su humor
jovial, su euforia, su hiperactividad, la súper abundancia de ideas y
expresiones inteligentes, luego de lo cual rápidamente se tornaba agresiva,
irritable, autoritaria y sarcástica, podían orientarnos a verla como un cuadro
hipomaníaco.
Si sumamos a estas
posibilidades características obsesivas y matices fóbicos, justificamos ya la
propuesta de una reorientación diagnóstica a favor de un cuadro
borderline. Y, tratándose de una
paciente borderline, quién sino Otto Kernberg, podría ayudarnos a esclarecer las dudas que pudieran quedar
flotando.
Justamente, en su análisis
descriptivo de los elementos de diagnóstico, Otto Kernberg (5) hace mención a
la “estructura clásica de la personalidad pre-psicótica”, englobando en ésta a
la personalidad paranoide, esquizoide e hipomaníaca.
Es necesario señalar que
cuando Kernberg (5) habla de personalidad pre-psicótica se refiere a una
estructura estable y no a un paso previo a la psicosis.
De la constelación sintomática
que Kernberg (5) considera como seguro índice de patología borderline,
resumimos:
·
Ansiedad de tipo crónico, libremente flotante
·
Neurosis polisintomática (fobias, obsesiones,
compulsiones, disociaciones, etc.)
·
Fantasías perversas, caóticas y múltiples
·
Relaciones de objeto inestables
·
Fantasías conscientes de tipo masturbatorio
·
Fantasías perversas múltiples como condición
para obtener satisfacción sexual
Casi todos estos ítems
coinciden con los de nuestra paciente.
Este mismo autor discrimina,
desde el punto de vista clínico, las personalidades histéricas de las
borderlines. En nuestra paciente, lo histérico es notorio pero no llega a
configurar una estructura. Por ello,
concluimos que sería otro elemento más del polimorfismo sintomático.
En la obra de Carlos Paz y
colaboradores (6), sobre el tema, podemos observar cómo diferentes autores
sustentan sus puntos de vista en relación al criterio diagnóstico. Paz encuentra como elemento común en todos
ellos la “cronicidad” del trastorno y la ausencia de sintomatología psicótica
clínica. A estos dos elementos se agrega
la característica de hacer profundas regresiones en el proceso terapéutico, con
conservación de los niveles de adaptación habitual.
Estos elementos son coincidentes
con lo observado en nuestra paciente. Se
trata de un caso crónico, estructural, donde la patología catalogable como
psicótica es tenue en su evaluación inicial, discurre de manera más bien
sub-clínica y es inferida a partir de su comportamiento.
Solo después de un tiempo de
tratamiento aparecen alteraciones francas de la percepción. En el curso de una sesión, la paciente
expresa ver animales en la pared del consultorio, sin estructurar ninguna
ideación particular alrededor de ello.
En esa oportunidad, tanto ella como el terapeuta “veían” lo mismo,
elemento éste que, como en otros momentos, muestra una clara indiferenciación
con el terapeuta.
Aparte de lo ya mencionado, Paz
(6) agrupó otros elementos comunes a la mayoría de los pacientes borderline estudiados
en la literatura internacional, teniendo en cuenta los siguientes ítems:
A. Trastornos en la relación con la realidad
En
este sentido, ya anticipamos un punto en el que la paciente muestra su
dificultad para diferenciar fantasías de realidad. Asimismo, presenta dificultades para
discriminar dentro-fuera, mente-cuerpo.
Tiene, también, episodios disociativos con soliloquia. Todo esto discurre paralelamente al
mantenimiento de un equilibrado contacto en los niveles en que desarrolla sus
actividades, donde las distorsiones son poco aparentes. Por otra parte, su juicio de realidad está
socavado por el uso frecuente de la negación.
B. Trastornos en el pensamiento
Nuestra
paciente mostró una particular dificultad en el manejo de lo abstracto. También, por momentos, su pensamiento
traducía convicciones distorsionadas y una tendencia a la adjudicación de
significados en sí persecutorios frente a los mensajes del medio.
Se
observaron fantasías de grandeza, aceleración del pensamiento y preocupaciones
prominentes en relación a su cuerpo.
Los
contenidos de sus pensamientos eran utilizados de una manera exhibicionista.
C. Manifestaciones afectivas
En lo
descrito por los autores, en el resumen de Paz (6), hay una predominancia
marcada de la rabia como síntoma del border.
En
nuestra paciente, éste no es un rasgo llamativo. Sin embargo, encontramos que, bajo aparentes
intentos de reparación plástica (nariz, párpados, nalgas, etc.), se esconden
contenidos de auto-mutilación, como expresión de una rabia “hacia adentro”.
Aparte
de esto, presenta una marcada desafectivización, reacciones desproporcionadas e
inadecuadas, desconfianza, suspicacia y ambivalencia.
No
registramos la depresión que remarca Grinker (6) en sus estudios. Pero, sin
embargo, encontramos expresiones de aburrimiento, sentimientos de impotencia,
cansancio, fastidio y abatimiento, que Yampey (8) vincula con la depresión.
D. Trastornos en la vida sexual
La
vida sexual de la paciente tiene, como elemento a relevar, el prolongado
vínculo con una pareja perversa (fetichista), con quien mantenía juegos
masturbatorios. Esto, dentro de la obra
de Paz (6), coincidiría con lo descrito por Boyer (6), quien menciona trastornos
sexuales intensivos con prácticas perversas.
Es
singular que la paciente no discrimine el placer preliminar del verdadero
orgasmo, hecho citado por Greenson (3) como característico en estos casos.
Por
otro lado, según Kernberg (5), no hay falta de identidad sexual sino una
identidad difusa, que tiene fuentes más tempranas y más complejas que la simple
falta de diferenciación de una organización sexual particular.
Este
mismo autor nos indica que en el psicodiagnóstico muchas veces puede
interpretarse como falta de identidad sexual lo que hemos mencionado como
identidad difusa. Citamos este detalle
en tanto podemos verificarlo en la revisión del psicodiagnóstico de la paciente.
E. Expresiones corporales y comportamiento
Tiene
una gran tendencia a la actuación como sustituto de la expresión de sus
ansiedades confusionales.
Ya
anteriormente señalamos su rigidez postural, que alterna con constantes
movimientos corporales que desarrolla en el curso de las sesiones.
Mariano
Dunayevich (1) señala que estos pacientes expresan sus afectos dentro de un
registro exclusivo o predominantemente corporal. Recién durante el curso del trabajo analítico
pasarán de lo corporal a un registro más sensitivo, donde haya un nivel más
elevado de simbolización. Agrega que sería
pasar de una modalidad primaria no diferenciada a una secundaria que lleva
implícita la diferenciación sujeto-objeto.
F. Aspectos transferenciales y
contratransferenciales
En el
comienzo del tratamiento la paciente presenta una falta total de discriminación
con el terapeuta, con marcadas ansiedades paranoides. Necesita que el terapeuta se exprese
exactamente con los términos por ella empleados.
Muchas
veces, a través del vínculo transferencial, pasa casi al instante de la
idealización máxima a la denigración total (cuando el terapeuta la
frustra). Esto es notorio en los
comienzos del tratamiento, lo que hace que el terapeuta se sienta exigido y
sujeto a marcadas presiones, haciéndosele difícil controlar sus propias
actuaciones, sintiendo fuertes sensaciones de rabia, depresión, angustia,
aburrimiento, etc.
En la
primera parte del tratamiento se vio la necesidad de tomar al grupo como lugar
de supervisión y continencia, dado que estos fuertes sentimientos llevaban al
terapeuta a la incomprensión del material clínico y, por consiguiente, a una
sensación de frustración y desaliento constantes, con fuertes deseos de no
atenderla más.
Esta
múltiple movilización de afectos confusos se percibió, también, en el grupo de
trabajo, donde hubo momentos de paralización, dispersión y sensación de
naufragio. Esta contratransferencia
grupal nos permitió inferir que justamente eso era el fiel reflejo de lo que
ocurría en el mundo interno de NN.
El
rechazo sistemático de las interpretaciones nos hizo reflexionar acerca del
“timing” de la paciente, del modo, del cómo y de hasta dónde interpretar.
Al
leer a Grinberg (4), pudimos ponerle significado a todas esas vivencias, ya que
dicho autor da una importancia vital al juego transferencia-contratransferencia,
que se da en estos pacientes borderline.
Este
autor explica cómo el paciente pone en juego diversos mecanismos de control,
recurriendo las más de las veces a la identificación proyectiva patológica,
ubicando las palabras temidas y los objetos internalizados temidos en el terapeuta, como una manera de
evadirse de ellos y de todo lo que fuera sentido como persecutorio. Procura evitar todas las interpretaciones
como una manera de no reintroyectar lo proyectado en el analista.
En el
hecho de recibir las interpretaciones como una información de lo que ocurre en
el terapeuta, como si fuera una confesión, vemos el empleo de un mecanismo de
defensa que la lleva a evitar el dolor psíquico.
A
través de la lectura del texto de Grinberg, pudimos reconocer la importancia
que tiene estar permanentemente atento a la contratransferencia y a las
reacciones de contraidentificación proyectiva, como una manera de no actuar lo
que la paciente constantemente necesita proyectar en la figura del terapeuta.
No
queremos terminar esta parte sin hacer una breve referencia a la estructura
psíquica de estos pacientes.
En
cuanto al Yo, Kernberg (5) señala una falta de tolerancia a la ansiedad, falta
de control de impulsos y déficit en los canales de sublimación. En lo que atañe a los mecanismos de defensa
utilizados por este Yo, remarca el “splitting” y la negación como defensas
esenciales, así como la idealización primitiva, la omnipotencia, la devaluación
y la identificación.
De sus
relaciones de objeto internalizadas, este autor señala una incapacidad de
sintetizar las introyecciones positivas y negativas y las identificaciones
correspondientes. También, hay una falta
de capacidad para juntar las imágenes del self y del objeto, determinadas
libidinal y agresivamente.
La
presencia de imágenes objetales “totalmente buenas” y “totalmente malas” no
puede ser integrada y esto interfiere seriamente en la integración del superyó.
En
contraste con el psicótico, señala Kernberg (5) que el borderline logra
diferenciar las imágenes del self del objeto, lo que presta una cierta
integridad a los límites de su yo. Esta
delimitación fracasaría en el proceso de la transferencia cuando aparecen
mecanismos de identificación proyectiva y fusión con los objetos idealizados.
Coincidimos
plenamente con estos conceptos ya que los pudimos verificar en el estudio del
caso que nos ocupa.
En lo
referente a los hechos genético-dinámicos característicos del borderline, dice
Kernberg (5) que existirían frustraciones extremas con intensa agresión primaria
y secundaria en los primeros años, así como intensa agresividad pregenital y en
particular oral.
Es
probable, dice, que en la organización borderline haya defectos
constitucionales en el desarrollo de los aparatos de autonomía primaria. Una agresividad excesiva puede emerger de una
intensidad constitucionalmente determinada o de severas frustraciones
tempranas. También, los severos
elementos agresivos y auto-agresivos pueden estar relacionados con imágenes del
self conectados a imágenes de objetos tempranos.
Pensamos
que, cuando Kernberg (5) habla de agresión primaria se refiere a la
constitucional y cuando habla de agresión secundaria se refiere a la que surge
de la frustración con el objeto.
Por
nuestra parte, en base al estudio de la estructura familiar de la paciente,
podemos hablar de la presencia de objetos introyectados con características
altamente sádicas y persecutorias.
Hemos
intentado mostrar el proceso que nos llevó al diagnóstico, a través de un
itinerario que tuvo como punto de partida la fascinación de una malformación
congénita genital en una paciente aparentemente histérica, en la que, de no
haber mediado el proceso terapéutico, no nos hubiera mostrado la profundidad de
su patología.
6.
Aspectos
técnicos
En un primer momento del
abordaje de la paciente, encontramos que
era conveniente y útil detenernos en la formación de una buena relación
terapéutica. Veíamos la necesidad de
prestarle un continente dentro del que muy paulatinamente tratamos de
facilitarle una discriminación de la
realidad.
Era una constante tentación
devolverle las masivas proyecciones y los abundantes contenidos regresivos que
emergían con gran fuerza. Sin embargo,
resultó siempre más operativo trabajar sobre el “aquí y ahora”, enfatizando lo
más superficial y concreto, teniendo en cuenta su déficit en la simbolización.
De esta manera, fueron
disminuyendo sus ansiedades confusionales, pudiendo mínimamente registrar la
presencia del terapeuta como distinto a ella.
El proceso también se vio favorecido por una actitud permisiva dentro de
las sesiones, en donde la paciente podía pararse, sentarse o desplazarse sin
que se le interpretara sistemáticamente.
Esto era entendido por el terapeuta como una necesidad de la paciente de
mantenerse integrada a través de sus actuaciones.
Creemos que un factor
importante en el cambio de actitud, tanto del terapeuta como de la paciente,
tuvo que ver con una exhaustiva observación
de las reacciones contratransferenciales del terapeuta, quien, así, se
permitió liberarse de las contraidentificaciones que corrientemente promovía
NN.
De esta manera, el terapeuta
no se ubicó como una madre ansiosa, controladora ni castigadora, que la echara
del consultorio por sus esfuerzos de
individualizarse-alejarse.
Observamos esto último a
propósito de situaciones como:
Paciente:
“¿Qué opina de esto que le cuento? ¿Qué debo hacer?”
Terapeuta:
“Sería importante saber qué piensa usted y qué es lo que usted considera
conveniente hacer…”
Queremos destacar que hasta el
presente se han dado cambios favorables en la relación terapéutica. Ha disminuido el número de actuaciones, sus
ausencias son menos reiteradas, siguen persistiendo momentos de intensa
regresión, con actitudes bizarras y de difícil abordaje, en particular por el
constante uso del mecanismo de negación.
Respecto a lo dicho, podríamos
agregar que muchos autores coinciden en señalar como conveniente un abordaje de
tipo directivo, con una técnica reglada, sin interpretar material profundo,
teniendo principalmente en cuenta su tendencia a la actuación impulsiva.
Grinberg (4), por el
contrario, postula la importancia de emplear con estos pacientes la técnica psicoanalítica
clásica. Este autor no vacila en señalar
que las dificultades que se presentan en el tratamiento dependen del mal empleo
de nuestro instrumento analítico.
Greenson (3) enfatiza el
detalle de facilitar el desarrollo de un Yo observador-discriminador, para lo
cual plantea como útil hacer interpretaciones en las que no sólo se digan cosas
como: Usted reacciona como si yo fuera su padre… Agregando, también: Pero yo no soy tu padre.
Este recurso fue aplicado por
el terapeuta cada vez que la paciente le pedía que ocupara el lugar de su
madre, aconsejándola o dándole su opinión.
Es interesante recordar que en
las conferencias que Kernberg (5) diera en la APA, durante su visita en octubre
de 1978, señaló que él emplea en un primer momento un trabajo bajo las
características de la psicoterapia psicoanalítica, deduciéndose de sus palabras
una constante apertura a modificaciones
de la técnica y el encuadre en función de las necesidades que vayan presentándose. Sólo una vez llegado a un punto de evolución,
en que se den relaciones objetales totales y en una relación edípica pasaría al
empleo del psicoanálisis.
7.
Conclusiones
· Es frecuente la confusión diagnóstica frente al
polimorfismo del borderline
· Para el diagnóstico del borderline resulta
indispensable sumar a los datos clínicos el proceso mismo de la terapia.
· Es importante mantener una constante apertura a
la reformulación diagnóstica, ya que de ella dependerán los reajustes en la técnica de abordaje del caso.
· Es importante estar atentos al movimiento
abrupto de idealización-devaluación, que caracteriza su relación
transferencial, expresión de su particular forma de relación de objeto parcial
“todo bueno” o “todo malo”.
· Es necesario estar atentos a las reacciones contratransferenciales muy intensas que estos pacientes
promueven. Se hace imprescindible
en el terapeuta un esclarecimiento
constante a fin de evitar las contraidentificaciones que podrían llevarlo a una
actuación e interferir con el proceso del
tratamiento.
· La malformación congénita de la paciente pierde
relevancia frente a la “mal formación” de sus relaciones objetales tempranas.
· Resulta operativo trabajar con los borderlines
sobre el “aquí y ahora”, facilitando fundamentalmente su discriminación.
· Dada la gran tendencia de estos pacientes a la
actuación impulsiva, resulta conveniente interpretársele lo menos posible,
teniendo en cuenta la emergencia de este mecanismo como expresión de un
esfuerzo de integración.
· La contratransferencia grupal resultó útil en la comprensión del mundo interno de la
paciente.
Sugerencias
· Sería de suma utilidad la supervisión periódica
de pacientes con estas características debido a la intensa movilización que
promueven en el terapeuta.
· Suponemos una alta incidencia de patología
borderline. Por ello, sugerimos la
creación de un fichero institucional, con registro de diagnóstico inicial y
final de cada paciente. Esto permitiría
conocer la evolución de los diagnósticos, facilitando su estudio y relación con
variables estadísticas.
· Sugerimos que cada terapeuta no atienda un
número excesivo de pacientes borderline en provecho tanto suyo como del mismo
paciente.
· Sugerimos que con estos pacientes se tenga en
cuenta la necesidad de una psicoterapia sin tiempo limitado.
Echando una mirada
retrospectiva, nos sorprendemos de lo recorrido y entre tantos puntos y comas,
podemos aseverar que no es éste un punto final.
Al brindar este esfuerzo a
nuestros colegas, lo hacemos con la esperanza
de que lo continúen junto con nosotros y ojalá que el punto final nunca
llegue para así poder enriquecernos a lo largo de nuestro común camino.
Bibliografía
1)
Dunayevich, Mariano… La estructuración de los
afectos en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes borderline. Buenos Aires, VIII Congreso Interno de la
APA, 1977.
2)
Ey, Henry… Tratado de psiquiatría. Barcelona,
Editorial Masson, 1971.
3)
Greenson, Ralph… Técnica y práctica del psicoanálisis. México, Siglo XXI Editores, 1976.
4)
Grinberg, León… Un acercamiento a la
comprensión del paciente borderline.
Buenos Aires, Congreso Interno de la APA, 1976.
5)
Kernberg, Otto… Conferencias en la APA, Buenos
Aires, octubre de 1978.
6) Paz, Carlos… y otros… Estructuras y estados
fronterizos en niños, adolescentes y adultos.
3 Tomos. Buenos Aires, Nueva
Visión, 1976-1977.
7)
Rolla, Edgardo… “Los borderlines”. Buenos Aires, Revista de la APA, Tomo XXXVI,
Núm. 3, 1979.
8)
Yampey, N. … Evaluación y evolución de los
afectos durante el análisis. Buenos
Aires, VIII Congreso Interno de la APA, 1977.
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