2003/03/28 Una aleación pertinente: Psicoterapia Psicoanalítica en Proyección Social Un reto para la gestión privada.

VIII Jornada Interna del CPPL "Celebración de los 20 años”, 28-29 de marzo, 2003                                          

   

Al comenzar a redactar este informe reflexivo sobre nuestra actividad psicoterapéutica, se me vienen a la memoria las épocas en que era un ilusionado estudiante de medicina. Se respiraba, entre los compañeros, una mística, una sensación de estar en la iniciación de un apostolado, con una palpitante vocación de servicio que empezaba a encauzarse en la devoción por el estudio y en la empatía por el sufrimiento humano...

De aquellas épocas, recuerdo la fantasía de dedicar uno de mis días de consulta a la gente que no tenía dinero.  Ahora, casi cuarenta años más tarde, tengo la suerte de aún respirar  aquella mística, esta vez en el contexto de una hermosa y cálida institución, el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, la que, dentro de pocos meses, cumplirá 20 años de existencia. 

Es al interior de esta institución que, desde hace 13 años, venimos brindando atención psicoterapéutica y psiquiátrica a personas de escasos recursos, con una demanda creciente, que al presente oscila entre 90 y 120 solicitudes de entrevista mensuales. En la perspectiva del tiempo, esto significa que más de 10,000 personas se nos han aproximado buscando soluciones a sus problemas.

Cabe mencionar que se trata de una institución privada, que funciona con sus propios recursos y que buena parte de dichos recursos - los profesionales- provienen de personas que se han formado o están en formación en esta misma institución, supervisados en su labor por los profesores de nuestra escuela de psicoterapia psicoanalítica, conformando una suerte de “Clínica Docente”.

La formación en psicoterapia psicoanalítica se viene impartiendo desde hace 19 años, con una currícula que se nutre permanentemente de la experiencia en esta actividad clínica y que, a su vez, es volcada en el trabajo terapéutico.

El modelo técnico de trabajo

Es  así que, al principio, el modelo técnico de trabajo era más del tipo “de largo aliento”, allí donde la psicoterapia tiene fronteras tenues con el psicoanálisis. Desde este punto de partida, hemos ido adecuando los recursos técnicos a la realidad de la demanda, abriéndose con ello un abanico de estrategias, que incluyen las formas más breves de intervención terapéutica, en donde “lo analítico” proviene básicamente de la comprensión dinámica de quien sostiene la práctica.

Desde el principio, notamos que una gran cantidad de las consultas aspiran solamente a una mejor comprensión de su problema y, acaso, buscan alguna indicación puntual, más a la manera del modelo médico. Esto se derivaba de que, al comienzo, uno de nuestros miembros mantenía  un programa semanal de difusión y consulta radial, ofreciendo en un lenguaje sencillo posibilidades de entendimiento para los problemas de sus radioescuchas.

Comoquiera que en el espacio radial se daban respuestas a consultas en fracciones mínimas de tiempo, con resultado positivo para la audiencia, la gente  que nos consultaba, esperaba también que les diéramos respuestas de impacto modificador en el más breve lapso.

Dado que la formación en nuestra escuela estaba orientada hacia procesos elaborativos de largo aliento, nuestra gente no estaba del todo preparada para enfrentar el reto de las intervenciones breves. Una fuerte idealización del recurso técnico del psicoanálisis reforzaba una resistencia a declinar en favor de métodos alternativos breves.

Peor aún, la transferencia idealizada con el colega que conducía el programa radial podía facilitar o perturbar el abordaje de quien nos hacía la consulta, no tolerándose con facilidad sustitutos.

Para facilitar las cosas, nuestro colega empezó a atender, una tarde a la semana, en nuestro local institucional. La mayoría de las consultas eran de una sola vez. Pero, dado que la demanda desbordaba de largo sus posibilidades de cobertura, tuvimos que armar todo un equipo de terapeutas, escogidos entre los de mayor experiencia y los que mostraron mayor motivación para la tarea. Una rigurosa supervisión buscó, desde el principio, sostener tres procesos: el de los pacientes, el de los terapeutas y el de la institución. Fue así que nació nuestro programa de proyección social.

Se armó, de esta manera, una pirámide de sostén y de transmisión de la experiencia desde los profesionales más expertos hacia los terapeutas voluntarios y alumnos en formación que estuvieran en condiciones de participar. Al principio, contábamos con un solo supervisor. En la actualidad, tenemos 18 supervisores. La gran mayoría de ellos son jefes de cátedra o profesores de nuestra escuela de psicoterapia psicoanalítica.

Una de las dificultades objetivas provenía de las limitaciones económicas de la gente, en su mayoría personas de clase media o media baja. (No olvidemos que “clase media” en el Perú significa algo así como “límite superior  de sobrevivencia”). Esto significó que, absolutamente todos los que participábamos de la tarea, tuviéramos que declinar nuestras naturales aspiraciones de lucro por nuestra labor a favor tanto de la población consultante como de la formación de nuestros alumnos. Sin proponérnoslo, esto fue dando fortaleza a la institución, tanto por la labor en sí, como por la naturaleza  del espíritu que se iba gestando.

El grupo de psicoterapeutas

La  convocatoria para constituir un equipo de trabajo en proyección social tuvo una gran acogida entre los egresados de nuestra escuela de psicoterapia. Designamos a los de mayor experiencia para conformar un grupo de admisión, mientras que otro grupo se hizo cargo de las derivaciones de los pacientes que requerían de tratamiento.

Para las derivaciones, el equipo admisor considera la experiencia del terapeuta receptor. En el caso de los alumnos en formación, se les deriva pacientes de acuerdo a la observación de su evolución en la formación y a los informes que proporcionan los supervisores acerca del desarrollo de sus capacidades. Al principio, reciben un solo caso de patología poco complicada al cual dedican todos sus esfuerzos. En ningún caso dejan de contar con soporte de supervisión calificada.

Un promedio de 30% de los pacientes que solicitaban consulta se comprometía a tratamientos psicoterapéuticos, de los cuales un alto porcentaje no persistía en el mediano o largo plazo, que  era el fuerte de nuestra oferta inicial. Esto era registrado como un alto nivel de deserción pero, viéndolo desde otro punto de vista, pudiera tener más bien que ver con las expectativas que tenían las personas de encontrar respuestas en corto tiempo.

Desde el comienzo, intentamos propugnar fórmulas de abordaje acordes con la demanda. Así, con el grupo admisor tuvimos largos encuentros con miras a integrar lo que llamamos la “entrevista terapéutica”.   En la entrevista terapéutica se trata de afianzar los recursos sanos del paciente a la vez que se procura lograr un mejor insight de su problemática.  El hecho de ampliar su comprensión de la situación que lo aqueja puede llevarlo a encontrar opciones que estén a su alcance y que él mismo pueda manejar.  Esto, a su vez, podría resultar en una mejor motivación para integrarse a un proceso terapéutico de más largo aliento,  como soporte de cambios más profundos, lo que se ha ido reconociendo mejor como vehículo de cambios.

El “Diagnóstico con Intervenciones Terapéuticas”

Un grupo, liderado por la coordinadora del programa de proyección social, desarrolló un proceso de investigación durante cuatro años, con un instrumento técnico que se denominó “Diagnóstico con Intervenciones Terapéuticas”.  Esta labor de experimentación ha sido compilada en un excelente libro que lleva ese mismo título y que significa un gran aporte, tanto para los alumnos y terapeutas de nuestra institución, como para todos aquellos que tengan interés en trabajar en psicoterapia breve.

Los procesos terapéuticos de largo aliento son manejados a la manera usual en que la psicoterapia psicoanalítica procede. Eso sí, se trata de mantener una claridad de objetivos y estrategias para que no se pierda la ruta de la intención terapéutica. Por ejemplo, se trata de evitar procesos regresivos excesivos y, mas bien, se busca un fortalecimiento yoico, que pueda nutrir la vida presente del paciente con un mejor manejo y una mayor comprensión de los orígenes de su problemática.

Dado que un gran número de pacientes requería de apoyo farmacológico y una mejor precisión diagnóstica, se formó también un equipo de psiquiatría, que en la actualidad está conformado por cuatro colegas,  quienes mantienen una fluida comunicación con los psicoterapeutas, viéndose así reforzados mutuamente los tratamientos.

Con el tiempo  -y dados los requerimientos- se conformaron otros equipos de trabajo para las áreas de niños, adolescentes, parejas, familia y grupos, siendo el área de niños la más requerida. En ella contamos con gente de mucha experiencia, con egresados de nuestras primeras promociones que se han hecho un espacio para trabajar en nuestro programa de proyección social.

El equipo especial de psicoterapeutas

Además de los aproximadamente 70 terapeutas participantes de nuestro programa, desde abril del 2001, se ha conformado un equipo de 18 terapeutas, seleccionados por el departamento de proyección social, en base a su experiencia, a su compromiso con el trabajo y en especial en función a su capacidad para el trabajo en equipo, en quienes se concentra ahora el grueso de la atención a los pacientes. Todos ellos están comprometidos a realizar la consulta en nuestro local (antes se realizaba en los consultorios privados). Esto ha disminuido el volumen de deserciones, lo cual se entiende también como producto de una mejor administración de los requerimientos terapéuticos.

El reagrupamiento de los terapeutas ha tenido un correlato en el terreno administrativo, lo cual ha otorgado una mayor fortaleza a nuestra gestión.

Los encuentros terapéuticos con grupos grandes

Por otra parte, tenemos la experiencia de los “encuentros terapéuticos”, desarrollados en nuestra cede central entre 1999 y 2001. Estos consisten en un sistema de trabajo con grupos grandes, de hasta 60 personas. Una vez más, la radio nos sirvió para hacer la convocatoria. Se proponía un tema, por ejemplo la angustia, y se convocaba a aquellas personas que la padecieran, que quisieran saber más sobre esta materia y/o que necesitaran orientarse sobre ello. El objetivo era apuntalar sus niveles cognitivos tanto como alentar su motivación para resolver sus problemas, en base a una mejor comprensión de éstos, tanto como de alternativas de solución accesibles a sus capacidades. 

Se trataba de un encuentro de una sola vez, a la manera de un taller, con tres momentos. En la primera parte, se les hacía una exposición sencilla del problema a tratar, buscando “calentar el tema” en sí mismos. En un segundo momento, se les dividía en pequeños grupos y participaban vivencialmente, contando sus experiencias sobre su relación con el tema, por ejemplo, si habían padecido de angustia. La conducción tenía que ser muy activa para encontrar puntos de solución, corte e integración elaborativa con el resto de los participantes. El tercer momento era de integración de la experiencia entre todos los asistentes, a partir de lo cual se recogían algunas de las conclusiones a las que ellos mismos habían arribado en el encuentro y que les eran útiles para la comprensión o la solución de sus problemas.

Con esta modalidad de trabajo en grandes grupos, llegamos a atender a 830 personas. Muchas de ellas empezaron luego un proceso terapéutico. Los temas más concurridos fueron los de depresión y autoestima. En algún momento, hicimos un seguimiento a algunos de los concurrentes a esta experiencia grupal, obteniendo respuestas positivas sobre la estabilidad de sus logros, en particular, respecto al mejor manejo de su enfermedad o de las relaciones con los demás.

El trabajo en Villa El Salvador

Por otra parte, un grupo de jóvenes entusiastas, liderados por una egresada de nuestra institución, está luchando denodadamente por reproducir nuestro programa en Villa El Salvador. Han estado atendiendo en condiciones bastante difíciles, superando la adversidad con un espíritu envidiable. Al presente, han conseguido un espacio radial, mediante el cual esperamos poder tener convocatoria en este ambiente, donde es tan necesaria la orientación terapéutica, en particular en lo que respecta a la alta incidencia de maltrato familiar, espacio en el que ya se viene trabajando en conexión con las redes locales para enfrentar este difícil problema.

El cine como espacio terapéutico

Por último, hemos encontrado que el cine es un buen motivo para que las personas tengan oportunidad de incorporar una mejor visión de la naturaleza humana, una oportunidad para relacionarse en grupo, para crecer y ver crecer a otros con uno, para favorecer el encuentro de nuestros profesionales destacados con el público en un diálogo enriquecedor, más “desde el llano”.

Desde hace 13 años pasamos películas todos los Sábados, luego de lo cual se analiza el film, con posibilidades amplias en las que los participantes hablan de cómo sintieron lo que vieron, motivándose polémicas que no quedan restringidas a la visión psicoanalítica del profesional que coordina el encuentro. Se genera un clima muy grato de apertura y gran motivación que se mantiene a lo largo del tiempo y que ha llevado a muchos a desarrollar una agudeza analítica que enriquece sus vidas. Muchos de mis pacientes encuentran en este espacio oportunidad para relacionarse socialmente o integrarse  en una pertenencia a un grupo que lo acoge sin censurarlo.

Palabras finales

Esta ha sido una presentación apretadísima, por el mandato del tiempo. Mi principal intención ha sido la de relevar el que se puede hacer labor social desde la actividad privada, implementando creativamente recursos psicoterapéuticos y, más aún, generando una mística de trabajo en la que no tenga que llegarse a lo sacrificial.

Estos 20 años en el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima y estos últimos 13 a cargo del programa de proyección social han permitido no sólo que realice algunos de mis sueños de juventud, sino también el acercarme de manera realista a nuestra población, con instrumentos que ayuden a resolver sus problemas humanos. La mezcla del oro y del cobre que alguna vez propusiera el maestro Freud, refiriéndose a la unión entre el psicoanálisis y los recursos de la psicoterapia, han encontrado eco en nosotros, pero acaso sea mayor aún el aporte paradigmático de nuestro gran maestro, el Dr. Seguín, el que nos guía en la labor de experimentación creativa, que tantas veces observamos en él en nuestra formación en el entonces Hospital Obrero de Lima.

Quiero agradecer a todos aquellos compañeros de ruta, que están presentes en este informe, a mis colegas y alumnos, a los pacientes que nos han contagiado con su entusiasmo y a ustedes que ahora me escuchan.