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1993 Iatrogenia: sobre el maltrato del terapeuta

II Jornada Interna del CPPL "Ética y psicoterapia", setiembre de 1992.
Revista Psicoterapia y Psicoanálisis del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima “Ética y Psicoterapia”. Año 4, Nº 4, 1993.

A manera de ir ubicándonos en el tema, echemos una mirada al civilizado mundo actual, en el que muchísimas actividades y productos que propenden a mejorar el nivel de vida dejan como consecuencia daños irreparables en su hábitat.   El problema de la polución, la pérdida de la capa de ozono, los frecuentes daños que producen los medicamentos –con mención especial a los psicofármacos-  son un ejemplo de ello.

De otro lado, están los visibles daños en la estructura social, que derivan del modelo de la sociedad de consumo, que parece prodigar falacias antes que felicidad en la búsqueda del encuentro tanto personal como comunitario.

¿Y qué decir de la escalofriante realidad de un mundo en el que una inmensa cantidad de recursos está dirigida a perfeccionar instrumentos destinados más a su destrucción que a su alimentación, a la par que millones de seres se mueren de hambre?  La excusa de salvaguardar la integridad de los pueblos ha llevado al hombre a tener el poder de su total destrucción y a veces pareciera que más tiende a destruirlos que a censurarlos.

Creo que ya no podemos precisar bien si lo que ocurre es que sobrevivimos a la destructividad del hombre o es que los intentos de curación de sus males nos están matando.

Sólo quiero mencionar un punto más para ubicarnos en el contexto de nuestro quehacer: el país en el cual vivimos.  ¿Puede pensarse de manera coherente en una dieta de engorde intensivo para, de inmediato, prescribir el adelgazamiento intensivo? 

¿Se imaginan al terapeuta manejando las cosas así, dando un doble mensaje que implica un engaño y una burla?  ¿Se imaginan una peor política para los pobres? 

Sin embargo, pese a lo iatrogénico de la situación, paradójicamente algunos subsisten en salud y ¡hasta mejoran! en medio de los permanentes intentos de destruirlos. 

Bueno, los organizadores de este Congreso me pidieron reflexionar con ustedes sobre el delicado tema de las consecuencias indeseables que pueden originarse en el paciente a partir de un mal-trato psicoterapéutico.

Vale la pena aclarar que el hecho de que ocurran situaciones adversas a los fines del tratamiento no necesariamente supone incurrir en iatrogenia, aunque a veces es muy difícil precisar la diferencia.  Cuando se trata de una psicoterapia psicoanalítica resulta mucho más fácil tipificar una lesión iatrogénica, cuando es producto de una negligencia.

El título sugiere la posibilidad del maltrato del terapeuta; es decir, el daño del mismo como producto de la interacción con su paciente.  Este riesgo se da, pero es parte de su ejercicio profesional y de su deber consigo mismo el saber cómo resolver esa contingencia.  Consideramos que es una profesión riesgosa y no siempre sabremos resolverlo, pero ese es otro tema.

El paciente, también, debe estar preparado para sobrellevar el riesgo del daño en la interacción con el terapeuta; pero, a diferencia de éste, esa no es su responsabilidad sino que es la responsabilidad del terapeuta. El terapeuta debe evaluar su propia capacidad y la del paciente en cada momento del proceso para evitar que una situación cualquiera devenga en daño o lesión irreparable.

No debemos olvidar el dictado primordial de la deontología médica  -de la cual es hija la psicología-  que nos dice: “Primum non nocere”, es decir, “En principio, no hacer daño”.  Aún así, los efectos indeseables se presentarán, pero hay maneras de que disminuya su incidencia.

De los errores que comentamos, viven muchos abogados en Norteamérica. Y, ojo, una primicia periodística reciente es el hecho de que una paciente ganó un juicio a su terapeuta, obteniendo una jugosa indemnización por haberse explotado su condición de paciente.  En nuestro medio, desgraciadamente, el silencio cómplice es el que acompaña la impunidad.  Como en todo lo demás, acaso sólo se alimente la maledicencia y no la evaluación veraz de lo ocurrido, no permitiendo la resolución comprensiva de los hechos.

La situación que genera más efectos iatrogénicos es, por supuesto, la que ya nos enunciara Freud al referirse al “análisis silvestre”, es decir, a la falta de preparación adecuada, a la improvisación irresponsable.  Esto es más frecuente de lo que creemos.  Muchísimos egresados de universidades, con formación general en psicología, se lanzan a tratar pacientes, algunas veces habiendo tenido apenas alguna lectura adicional a la formación general que recibieron.  Otras veces, hasta se hacen llamar “psicoanalistas” y, cuando se excusan, recurren a diferentes racionalizaciones, como lo costoso de la formación, la denigración de las instituciones que la propugnan, la suficiencia de su formación autodidacta, señalando que “ya que Freud no se analizó…”, etc.

Solemos encontrarnos con secuelas de dichos tratamientos: pacientes engañados que, por su confianza y entrega, han sido sometidos a lujuriosos y extraños masajes, sugestiones estrambóticas, consejos dudosos, etc.

Junto a esta situación, es frecuente la falta de una evaluación suficiente de las necesidades del paciente, antes de la prescripción, y, junto con ello, la falta de la suficiente evaluación de nuestra capacidad para hacernos cargo del tratamiento.

Esta circunstancia puede deberse a una falta de experiencia o a una formación insuficiente, tal vez con énfasis en la teoría.  Ocurre con aquellos que “picotean” los cursos, aprenden la jerga y a interpretar, pero sin analizar suficientemente o sin un adecuado acceso al contacto directo con el paciente. En otros casos, ocurre porque desdeñaron asistir a supervisiones de casos propios y/o ajenos.

Tenemos que tener presente que el trabajo psicoterapéutico psicoanalíticamente orientado se desarrolla en medio de una compleja trama que no es nada sencilla de manejar sin cometer errores.  No basta aprender a interpretar contenidos, el trabajo resolutivo consiste en mucho más que eso.  Recordemos a Winnicott, quien, hacia el final de su carrera, se preguntaba sobre cuántos procesos de sus pacientes no habría interferido con sus interpretaciones.

En este sentido, lo más frecuente es interpretar en exceso al inicio del ejercicio de la profesión.  Es una manera de justificar la presencia ante el paciente; es decir, se suele estar más atento a sí mismo que al paciente en esos momentos.

Esto se puede corregir con la supervisión exhaustiva, para que no derive en una pseudo-terapia, con consecuencias obvias. El problema, entendámoslo, no es cometer errores.  El verdadero problema es no saber corregirlos y originar daños a ese semejante que nos ha otorgado su confianza.

La actividad interpretativa, en diversos casos, puede corresponder a la movilización  de contenidos propios del terapeuta. Puede tratarse de ansiedades paranoides que motivan la reproyección ansiosa de los contenidos proyectados en él o el mantenimiento del paciente en una situación de control total, con posiciones de “sabelotodo”, que devienen en persecutorias.  Todo es interpretado so pena de una reinterpretación.

Otras veces, esta actividad puede corresponder a un ataque envidioso del terapeuta a su paciente, a quien más bien buscaría dañar y/o rebajar por sentir amenazante su mejoría o verse movilizado por sentimientos de competencia frente a sus logros o pertenencias.  A partir de estas situaciones, el paciente puede quedar seriamente dañado en su estructura personal o perturbado por la exacerbación de sus sentimientos de culpa, al punto de no acceder al goce de sus logros.

Cabe tener en cuenta que el proceso terapéutico analítico es en sí doloroso y tiene una apariencia cercana a la del maltrato. “¿Cómo me va a hacer bien si estoy peor de lo que vine?”, puede ser una queja conocida por ustedes.  Es posible, entonces, que nos movilice la culpa o nos genere sentimientos de impotencia que, si no son bien comprendidos, pueden echar a perder el proceso y hasta originar que no se vuelva a repetir lo que sería “el daño”, si es que el paciente se va con esa idea, sin resolver su contenido.

No debemos olvidar, por otro lado, que en el proceso se van a desmontar defensas que han estado sosteniendo el equilibrio de una persona y que, de no tener cuidado, podemos ocasionar el derrumbe de toda la estructura.  Si no estamos a tiempo en las circunstancias que sobrevienen, el resultado puede llegar a ser trágico.  La evaluación de los recursos del paciente debe ser más exhaustiva cuanto menos sean la experiencia y los recursos del terapeuta.

Kernberg nos decía hace mucho tiempo, en Buenos Aires, que un “buen” paciente, es decir, uno “sano”, anda bien con un terapeuta experimentado o con uno sin experiencia; un “mal” paciente, digamos, uno “muy enfermo”, no camina con alguien sin experiencia.  Obviamente, en este último caso, los riesgos consecuentes serán un empeoramiento o un rechazo al tratamiento, sin retorno.

En los momentos más álgidos de la relación transferencia-contratransferencia, tanto paciente como terapeuta están altamente expuestos a lesiones en lo personal.  La compleja relación que se establece con el paciente puede llevar, incluso, a la lesión física y hasta al crimen desesperado o “salvador”.  De ello tenemos ejemplos recientes y otros más o menos remotos, que han ocurrido en nuestro medio.  Existen, por cierto, muchísimas otras situaciones no tan conocidas.

Cuando en algunos terapeutas se quedan ocultos sentimientos de culpa, a veces se las ingenian para que el resto conozca su falta, en una ambivalente búsqueda de control o puesta de límites desde el entorno, ya que suelen obtener más rechazo o castigo dado que todo transcurre por canales expresivos sintomáticos y, por lo tanto, inconscientes, sin verdadero “insight”.  Dentro de ello, es notoria la resistencia a declinar el contenido comprometido en la acción lesiva, manteniendo pautas terapéuticas a veces francamente perversas.  Singularmente, esto puede motivar que se llene de pacientes dispuestos neurótica o perversamente.

Para concluir, y en la búsqueda más bien de dejar ideas que favorezcan desarrollos posteriores, propondré un intento de resumen de daños y causas más frecuentes, que ocurren en la práctica psicoterapéutica.
       
      Daños
A.   Pérdida de tiempo vital
B.   Suicidio
C.   Quiebra personal
D.   Quiebra matrimonial o de pareja
E.   Desviación del sentido de la vida hacia fines perversos
F.    Actuación sexual culposa y gravosa
G.   Asesinato del paciente o del terapeuta
H.   Estafa al paciente, engaño gravoso con lesiones a reparar
I.      Daño a la estima personal (adjetivación lesiva)
J.    Psicotización

Algunas causas frecuentes
A.   Falta de preparación adecuada (profesionalismo)
B.   Falta de estima al paciente; éste es objeto de explotación
C.   Mal empleo de la técnica
a.    Furor curandis
b.    Neutralidad excesiva (reactiva)
c.    Interpretaciones extemporáneas/excesivas
d.    Mala evaluación
e.    Mala configuración del contexto (rígido – laxo)
f.     Exceso de silencio.        
D.  Problemas en el terapeuta
a.    Excesiva movilización contratransferencial
b.    Fragilidad ante las identificaciones proyectivas
c.    Excesos de confianza (omnipotencia)
d.    Núcleos ciegos
e.    Ansiedades no elaboradas
f.     Patología narcisista severa
g.    Paciente “complementario” (antidepresivo, por ejemplo)
h.    Patología depresiva severa
i.      Patología perversa severa
j.      Falta de análisis personal y falta de supervisión




Bibliografía

Freud, Sigmund… Sobre el análisis silvestre (1910).  Obras completas, Tomo XI.  Buenos Aires, Editorial Amorrortu, 1979.

Winnicott, Donald… El uso de un objeto y la relación por medio de identificaciones.  En: Realidad y juego (1969).  Barcelona, Colección Psicoterapia Mayor, 1982.



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