II Jornada Interna del CPPL "Ética y psicoterapia", setiembre de 1992.
Revista Psicoterapia y Psicoanálisis del Centro
de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima “Ética y Psicoterapia”. Año 4, Nº 4,
1993.
A manera de ir
ubicándonos en el tema, echemos una mirada al civilizado mundo actual, en el
que muchísimas actividades y productos que propenden a mejorar el nivel de vida
dejan como consecuencia daños irreparables en su hábitat. El problema de la polución, la pérdida de la
capa de ozono, los frecuentes daños que producen los medicamentos –con mención
especial a los psicofármacos- son un
ejemplo de ello.
De otro lado,
están los visibles daños en la estructura social, que derivan del modelo de la
sociedad de consumo, que parece prodigar falacias antes que felicidad en la
búsqueda del encuentro tanto personal como comunitario.
¿Y qué decir de
la escalofriante realidad de un mundo en el que una inmensa cantidad de
recursos está dirigida a perfeccionar instrumentos destinados más a su
destrucción que a su alimentación, a la par que millones de seres se mueren de
hambre? La excusa de salvaguardar la
integridad de los pueblos ha llevado al hombre a tener el poder de su total
destrucción y a veces pareciera que más tiende a destruirlos que a censurarlos.
Creo que ya no
podemos precisar bien si lo que ocurre es que sobrevivimos a la destructividad
del hombre o es que los intentos de curación de sus males nos están matando.
Sólo quiero
mencionar un punto más para ubicarnos en el contexto de nuestro quehacer: el
país en el cual vivimos. ¿Puede pensarse
de manera coherente en una dieta de engorde intensivo para, de inmediato, prescribir
el adelgazamiento intensivo?
¿Se imaginan al
terapeuta manejando las cosas así, dando un doble mensaje que implica un engaño
y una burla? ¿Se imaginan una peor
política para los pobres?
Sin embargo,
pese a lo iatrogénico de la situación, paradójicamente algunos subsisten en
salud y ¡hasta mejoran! en medio de los permanentes intentos de
destruirlos.
Bueno, los
organizadores de este Congreso me pidieron reflexionar con ustedes sobre el
delicado tema de las consecuencias indeseables que pueden originarse en el
paciente a partir de un mal-trato psicoterapéutico.
Vale la pena
aclarar que el hecho de que ocurran situaciones adversas a los fines del
tratamiento no necesariamente supone incurrir en iatrogenia, aunque a veces es
muy difícil precisar la diferencia.
Cuando se trata de una psicoterapia psicoanalítica resulta mucho más
fácil tipificar una lesión iatrogénica, cuando es producto de una negligencia.
El título
sugiere la posibilidad del maltrato del terapeuta; es decir, el daño del mismo
como producto de la interacción con su paciente. Este riesgo se da, pero es parte de su
ejercicio profesional y de su deber consigo mismo el saber cómo resolver esa
contingencia. Consideramos que es una
profesión riesgosa y no siempre sabremos resolverlo, pero ese es otro tema.
El paciente,
también, debe estar preparado para sobrellevar el riesgo del daño en la
interacción con el terapeuta; pero, a diferencia de éste, esa no es su
responsabilidad sino que es la responsabilidad del terapeuta. El terapeuta debe
evaluar su propia capacidad y la del paciente en cada momento del proceso para
evitar que una situación cualquiera devenga en daño o lesión irreparable.
No debemos
olvidar el dictado primordial de la deontología médica -de la cual es hija la psicología- que nos dice: “Primum non nocere”, es decir,
“En principio, no hacer daño”. Aún así, los
efectos indeseables se presentarán, pero hay maneras de que disminuya su
incidencia.
De los errores
que comentamos, viven muchos abogados en Norteamérica. Y, ojo, una primicia
periodística reciente es el hecho de que una paciente ganó un juicio a su
terapeuta, obteniendo una jugosa indemnización por haberse explotado su
condición de paciente. En nuestro medio,
desgraciadamente, el silencio cómplice es el que acompaña la impunidad. Como en todo lo demás, acaso sólo se alimente
la maledicencia y no la evaluación veraz de lo ocurrido, no permitiendo la
resolución comprensiva de los hechos.
La situación que
genera más efectos iatrogénicos es, por supuesto, la que ya nos enunciara Freud
al referirse al “análisis silvestre”, es decir, a la falta de preparación
adecuada, a la improvisación irresponsable. Esto es más frecuente de lo que creemos. Muchísimos egresados de universidades, con
formación general en psicología, se lanzan a tratar pacientes, algunas veces
habiendo tenido apenas alguna lectura adicional a la formación general que
recibieron. Otras veces, hasta se hacen
llamar “psicoanalistas” y, cuando se excusan, recurren a diferentes
racionalizaciones, como lo costoso de la formación, la denigración de las
instituciones que la propugnan, la suficiencia de su formación autodidacta,
señalando que “ya que Freud no se analizó…”, etc.
Solemos
encontrarnos con secuelas de dichos tratamientos: pacientes engañados que, por
su confianza y entrega, han sido sometidos a lujuriosos y extraños masajes,
sugestiones estrambóticas, consejos dudosos, etc.
Junto a esta
situación, es frecuente la falta de una evaluación suficiente de las
necesidades del paciente, antes de la prescripción, y, junto con ello, la falta
de la suficiente evaluación de nuestra capacidad para hacernos cargo del
tratamiento.
Esta
circunstancia puede deberse a una falta de experiencia o a una formación
insuficiente, tal vez con énfasis en la teoría.
Ocurre con aquellos que “picotean” los cursos, aprenden la jerga y a
interpretar, pero sin analizar suficientemente o sin un adecuado acceso al
contacto directo con el paciente. En otros casos, ocurre porque desdeñaron
asistir a supervisiones de casos propios y/o ajenos.
Tenemos que
tener presente que el trabajo psicoterapéutico psicoanalíticamente orientado se
desarrolla en medio de una compleja trama que no es nada sencilla de manejar
sin cometer errores. No basta aprender a
interpretar contenidos, el trabajo resolutivo consiste en mucho más que
eso. Recordemos a Winnicott, quien,
hacia el final de su carrera, se preguntaba sobre cuántos procesos de sus
pacientes no habría interferido con sus interpretaciones.
En este sentido,
lo más frecuente es interpretar en exceso al inicio del ejercicio de la
profesión. Es una manera de justificar
la presencia ante el paciente; es decir, se suele estar más atento a sí mismo
que al paciente en esos momentos.
Esto se puede
corregir con la supervisión exhaustiva, para que no derive en una
pseudo-terapia, con consecuencias obvias. El problema, entendámoslo, no es
cometer errores. El verdadero problema
es no saber corregirlos y originar daños a ese semejante que nos ha otorgado su
confianza.
La actividad
interpretativa, en diversos casos, puede corresponder a la movilización de contenidos propios del terapeuta. Puede
tratarse de ansiedades paranoides que motivan la reproyección ansiosa de los
contenidos proyectados en él o el mantenimiento del paciente en una situación
de control total, con posiciones de “sabelotodo”, que devienen en
persecutorias. Todo es interpretado so
pena de una reinterpretación.
Otras veces,
esta actividad puede corresponder a un ataque envidioso del terapeuta a su
paciente, a quien más bien buscaría dañar y/o rebajar por sentir amenazante su
mejoría o verse movilizado por sentimientos de competencia frente a sus logros
o pertenencias. A partir de estas
situaciones, el paciente puede quedar seriamente dañado en su estructura
personal o perturbado por la exacerbación de sus sentimientos de culpa, al
punto de no acceder al goce de sus logros.
Cabe tener en
cuenta que el proceso terapéutico analítico es en sí doloroso y tiene una
apariencia cercana a la del maltrato. “¿Cómo me va a hacer bien si estoy peor
de lo que vine?”, puede ser una queja conocida por ustedes. Es posible, entonces, que nos movilice la
culpa o nos genere sentimientos de impotencia que, si no son bien comprendidos,
pueden echar a perder el proceso y hasta originar que no se vuelva a repetir lo
que sería “el daño”, si es que el paciente se va con esa idea, sin resolver su
contenido.
No debemos
olvidar, por otro lado, que en el proceso se van a desmontar defensas que han
estado sosteniendo el equilibrio de una persona y que, de no tener cuidado,
podemos ocasionar el derrumbe de toda la estructura. Si no estamos a tiempo en las circunstancias
que sobrevienen, el resultado puede llegar a ser trágico. La evaluación de los recursos del paciente
debe ser más exhaustiva cuanto menos sean la experiencia y los recursos del
terapeuta.
Kernberg nos
decía hace mucho tiempo, en Buenos Aires, que un “buen” paciente, es decir, uno
“sano”, anda bien con un terapeuta experimentado o con uno sin experiencia; un “mal”
paciente, digamos, uno “muy enfermo”, no camina con alguien sin
experiencia. Obviamente, en este último
caso, los riesgos consecuentes serán un empeoramiento o un rechazo al
tratamiento, sin retorno.
En los momentos
más álgidos de la relación transferencia-contratransferencia, tanto paciente
como terapeuta están altamente expuestos a lesiones en lo personal. La compleja relación que se establece con el
paciente puede llevar, incluso, a la lesión física y hasta al crimen
desesperado o “salvador”. De ello
tenemos ejemplos recientes y otros más o menos remotos, que han ocurrido en
nuestro medio. Existen, por cierto,
muchísimas otras situaciones no tan conocidas.
Cuando en
algunos terapeutas se quedan ocultos sentimientos de culpa, a veces se las
ingenian para que el resto conozca su falta, en una ambivalente búsqueda de
control o puesta de límites desde el entorno, ya que suelen obtener más rechazo
o castigo dado que todo transcurre por canales expresivos sintomáticos y, por
lo tanto, inconscientes, sin verdadero “insight”. Dentro de ello, es notoria la resistencia a
declinar el contenido comprometido en la acción lesiva, manteniendo pautas
terapéuticas a veces francamente perversas.
Singularmente, esto puede motivar que se llene de pacientes dispuestos
neurótica o perversamente.
Para concluir, y
en la búsqueda más bien de dejar ideas que favorezcan desarrollos posteriores,
propondré un intento de resumen de daños y causas más frecuentes, que ocurren
en la práctica psicoterapéutica.
Daños
A. Pérdida de tiempo vital
B. Suicidio
C. Quiebra personal
D. Quiebra matrimonial o de
pareja
E. Desviación del sentido de
la vida hacia fines perversos
F. Actuación sexual culposa y
gravosa
G. Asesinato del paciente o
del terapeuta
H. Estafa al paciente, engaño
gravoso con lesiones a reparar
I. Daño a la estima personal (adjetivación lesiva)
J. Psicotización
Algunas causas frecuentes
A. Falta de preparación
adecuada (profesionalismo)
B. Falta de estima al
paciente; éste es objeto de explotación
C. Mal empleo de la técnica
a. Furor curandis
b. Neutralidad excesiva (reactiva)
c. Interpretaciones extemporáneas/excesivas
d. Mala evaluación
e. Mala configuración del contexto (rígido – laxo)
f. Exceso de silencio.
D. Problemas en el terapeuta
a. Excesiva movilización contratransferencial
b. Fragilidad ante las identificaciones proyectivas
c. Excesos de confianza (omnipotencia)
d. Núcleos ciegos
e. Ansiedades no elaboradas
f. Patología narcisista severa
g. Paciente “complementario” (antidepresivo, por ejemplo)
h. Patología depresiva severa
i. Patología perversa severa
j. Falta de análisis personal y falta de supervisión
Bibliografía
Freud, Sigmund…
Sobre el análisis silvestre (1910).
Obras completas, Tomo XI. Buenos
Aires, Editorial Amorrortu, 1979.
Winnicott,
Donald… El uso de un objeto y la relación por medio de identificaciones. En: Realidad y juego (1969). Barcelona, Colección Psicoterapia Mayor,
1982.
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