2001/05 Psicoterapia de la depresión. Perspectiva Psicodinámica.

“Adherencia al Tratamiento Prolongado”.  Simposio de la Asociación Psiquiátrica Peruana, mayo de 2001

Comenzaré con un comentario al título del simposio. El tema “Adherencia al tratamiento prolongado” sugiere un “quedarse pegado” y no precisamente una “adhesión”, que supondría el producto de una elección. Esta condición de adherencia o adhesión toca por igual al paciente y al terapeuta  respecto a las motivaciones y objetivos del tratamiento de la depresión. Un terapeuta “adherido” tal vez se haya constituido en una suerte de apósito en el tratamiento de la depresión. Otra cosa es buscar, en un tratamiento prolongado, encontrar la resolución del cuadro.

El problema mismo de la depresión suele tener relación con la condición de “adherencia”. Las más de las veces, vemos que el paciente no ha logrado desprenderse de un problema, pasado o reciente, que moviliza su sintomatología depresiva. 

La adherencia es una expresión de una modalidad vincular, simbiótica o narcisista que al romperse o desequilibrarse moviliza intensos sentimientos de desamparo o dolor. La consecuencia de la ruptura vincular, de la adherencia primitiva actualizada, deriva en la configuración de un cuadro depresivo severo o de una organización sintomática que busca tomar el máximo de distancia del dolor que la situación origina.

Es así que encontraremos problemas de depresión inconscientes, debajo de los más diversos cuadros sintomáticos o caracterológicos. Prácticamente no hay cuadro sintomatológico que no tenga que ver con la depresión.

Ahora bien, en relación a la elección del tratamiento, en los últimos años se ha ido constatando cada vez más que el mayor beneficio terapéutico se obtiene con la combinación de estrategias, esto es, pensando en tratamientos combinados de psicofármacos y psicoterapia. Esto no quita que en uno u otro caso pueda optarse por el uso de uno solo de los recursos. Los más “adheridos” a sus criterios terapéuticos, sin embargo, pueden seguir insistiendo en la primacía del uso de uno de estos recursos.

Los problemas vinculares primitivos, en donde el compromiso narcisístico es severo, suelen tener como sustrato de origen problemas que denominamos “carencias”, fallas que ocurrieron en circunstancias propias del desarrollo y que no facilitaron el proceso de individuación. Estas "carencias" o déficit tienen relación con el trastorno depresivo al que solemos denominar “melancolía”.

Los cuadros depresivos moderados tienen más relación con lo que conocemos como “conflicto”, es decir, se derivan del sentimiento de tener que aceptar pérdidas que la realidad nos impone. Las pérdidas pueden ser de distinto origen: muerte de un ser querido, falta de cariño de uno de los padres, consecuencias de haber cometido errores, etc. El conflicto suele tener que ver con problemas relacionados con el manejo de nuestra agresión o con fallas a la consideración infantil de los mandatos parentales.

Los cuadros leves tienen que ver más con circunstancias actuales, propias de la lucha por la vida, con sus éxitos y frustraciones.  En ellos el  sujeto suele tener los recursos para enfrentar y hasta enriquecerse de los motivos de su depresión.

Ahora bien, el simposio invita a hablar, por un lado, del afronte psicoterapéutico y,  por  el otro, de una lectura de los tiempos que empleamos para ello.

La psicoterapia de la depresión contempla una amplitud enorme de posibilidades de implementación. Tal vez tantas como pacientes existen. Y, los pacientes que existen, cada vez nos muestran una menor disposición para los tratamiento prolongados.

En pacientes con una problemática depresiva menor, con una  organización personal sólida, puede uno confiar en que sus propios recursos pueden llevar adelante el "a posteriori" de un tratamiento psicoterapéutico breve, de esclarecimiento o apoyo. Siendo que la persona ha tenido una saludable experiencia con el terapeuta, puede regresar si es que lo necesita.

En estos casos, la persona puede estar trabada en un afecto de rabia o resentimiento que el terapeuta puede  ayudar a “negociar”, a favor de opciones que aparecen desde otras vivencias, anteriormente resueltas, o de oportunidades que se pueden estar desperdiciando por la presente trabazón. Revertir el sentimiento de pérdida en ganancia relativa puede ser suficiente en determinados casos.

En otros, marcados en su sintomatología por situaciones actuales, tendremos que contemplar el grado de afectación y la necesidad de otorgar un plazo razonable, que el paciente no siempre está dispuesto a aceptar, para dar tiempo a la recuperación de las funciones del Yo. Hay quienes necesitan saber tan solo cómo es un proceso natural de duelo.

En pacientes con problemas depresivos, que no encuentran solución con los recursos corrientes de su propio  esfuerzo personal, con problemas en su "performance" en la vida, con una intensidad depresiva limitante, con alteración importante de su autoestima, con pesimismo, auto-reproches, fantasías suicidas, etc., tendremos que ir un poco más allá en la indagación de los problemas de origen.

Podemos encontrar mayor o menor compromiso de las estructuras de la persona; debemos precisar claramente la relación entre conflicto y defensa; determinar cuál es el conflicto y cuál la defensa que la persona está empleando, que le impiden resolver la coyuntura actual. De igual o mayor importancia es detectar los recursos sanos o potenciales con los que el paciente cuenta para resolver la coyuntura. Una de las ideas, que suelo tener en cuenta, es la de devolver al Yo el sentimiento de estar conduciendo el proceso de la cura.

Importa mucho detectar el grado de compromiso narcisístico y el manejo que hace el paciente de la agresión, como elemento pronóstico en el tratamiento. Las defensas narcisistas más pronunciadas nos anuncian un mayor riesgo en el desmontaje de las defensas frente al reto de la depresión. No es aconsejable, por tanto, un tratamiento inicial con una metodología que haga regresionar al paciente. Si es imprescindible ir más allá en la indagación analítica, lo aconsejable es un primer momento de apuntalamiento del Yo. Junto con ello, evaluaremos el grado de consistencia que se puede lograr en el desarrollo de una alianza terapéutica.

Con los recursos de una terapia de apoyo, trataremos de apuntalar las defensas, atenuar las presiones que provienen de la culpa por haberse enfermado. En muchos pacientes, resulta útil re-formular el criterio que tienen del "estar deprimido" cambiándolo por el de una oportunidad que se le presenta a la persona y que hay que entender. Este entendimiento tendrá que contemplar, en principio, una ubicación respecto al tiempo necesario para encontrar una mejoría.

En la evaluación de los recursos requerimos también tener en cuenta el entorno, tanto en sus potenciales perturbadores como en el sostén que puede aportar para la superación de la depresión.

Voy a presentar ahora una pequeña viñeta de un caso de depresión que vengo tratando desde hace tres meses y que creo que servirá para ilustrar un trabajo con objetivos limitados.

Tere es una persona de 40 años que es traída por sus hermanos en estado calamitoso. Es muy menudita, delgada. La toman de los brazos, ayudándola a sostenerse al caminar. La envía un colega gastroenterólogo a quien consulta por problemas estomacales. En el momento de la consulta está trabajando. Es contadora y está preocupada porque no rinde como antes. Su cara, estuporosa, tiene la mirada fija, ida.  Aún así, noto que está pendiente y que, por momentos, le es posible responder con una vaga sonrisa cuando la busco. Ha estado tomando Bromazepán, por su cuenta, esporádicamente, durante mucho tiempo.

Me relata que no tiene deseos de vivir, que la vida no tiene sentido para ella. Se siente disminuida y empobrecida profesionalmente; siente que se ha “retrasado”, que hay cosas que han cambiado y ella no comprende bien; y eso la desespera. Su trabajo se ha tornado muy exigente y no puede cumplir; le queda trabajo pendiente. Se  describe a sí misma como una persona difícil y renegona. Participa en una comunidad católica, en actividades de catequesis.

En esta primera entrevista voy haciéndole  devoluciones y algunas confrontaciones. Una de ellas tiene que ver con el sobre-esfuerzo que se está exigiendo: “cómo es posible que sigas trabajando en estas condiciones...”. A la vez, intento atenuar las presiones superyoicas. Negocio con ella una medida práctica: solicitar descanso... o tomar vacaciones...  (Reposo del Yo). Trato de rescatarla de la posición masoquista en la que se está manejando. El mismo tema del esfuerzo puesto en la tarea sirve para reforzar su atención en el registro de sus potenciales, que ahora lucen agotados por el sobre-esfuerzo. Convinimos en que la depresión es una señal con la que su naturaleza le dice “basta”. Y, que hay que tomarlo en serio. Instalamos un tratamiento antidepresivo a base de Reboxetina.

Tengo en claro, desde el comienzo, que me suscita una gran simpatía y eso lo traduzco en el trato. Siento que es importante infundirle ánimo. Al salir, la tomo por los hombros y noto que acepta el gesto dócilmente: “acoge el ser acogida...”, pienso. Le digo “Vas a salir, Teresita,... Confía en eso”.

Aprovecho para decirles que me he estado acordando todo el tiempo del Dr. Seguín y de su “eros terapéutico”, que propugnara como base de nuestro trabajo. Creo que, si bien cada uno puede tener su propia lectura, en mí ocurre que me anima siempre a dejar flotando la posibilidad de alentar, de infundir, de animar a quienes trato. Observo que esto es particularmente útil con los pacientes depresivos.

Una semana después la veo. Me cuenta que le han dado 15 días de vacaciones. Pienso que toma en cuenta lo que le digo y lo ejecuta. Me sorprende que, si bien manifiesta algún alivio de no estar con las presiones del trabajo, siente ahora que la familia, en particular la madre, la agobia un poco con sus atenciones. “Me adivina”, me dice, refiriéndose a que la madre aparece apenas ella necesita algo. 

Evalúa un motivo adicional de su problema actual: “tengo 40 años y ya tengo que pensar en que no voy a tener hijos; eso significa que sigo siendo hija, pero soy muy dependiente” (ella mantiene a los padres). No ha tenido parejas “por mi carácter...” y, además, porque se dedicó a trabajar para salir adelante, desde una situación familiar difícil. El padre, dedicado al trago, maltrata a la madre y luego los abandona, habiendo regresado últimamente. 

En esta entrevista, Teresa viene aún con su expresión demacrada, pero algo de la observación anterior hace un poco más de lugar. Responde al humor aunque se nota reacia a volver, particularmente por el gasto que le significa. No volvió a tocar el tema hasta el presente; al parecer era expresión de su dificultad de gastar en ella misma. En esta entrevista–sesión le recomiendo el espacio del Vídeo Forum del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, como lugar alternativo a quedarse en casa o algún plan para el fin de semana. Sugiero también actividades que ella pueda sostener, desde lo más simple, como hacer una rutina de caminar.

Para mi sorpresa, me la encuentro el sábado en el Vídeo Fórum. Sentada en un costadito, tratando de pasar desapercibida, allí estaba con su hermana. Poco a poco se va abriendo a la comunicación. 

A los 17 días,  vuelve al trabajo. Nos proponemos que lo tome como su “labor terapia”, apoyando a su vez a la expresión de sus limitaciones y sosteniendo los límites de su compromiso en el trabajo. Va retomando en ella la posibilidad de enfrentar más serena el reto de su situación; aún se la ve tomada por cierta rigidez de movimientos y expresiones. 

El trato cálido y cercano es la premisa para alentar cada uno de sus logros. Es notable cómo toma en cuenta cada cosa que le digo y la implementa. Sigue concurriendo al Vídeo Fórum, animándose con la participación del resto de los concurrentes. 

Siendo un buen apoyo para el trabajo sus creencias religiosas, apoyamos el entendimiento de que sea Dios el que le ha mandado esta prueba, la de la depresión, "para superar el orgullo y poder ser más humilde..." “Tal vez mi misión sea la de ayudar a otra gente que esté pasando por lo mismo que yo...”. Denota  capacidad de elaboración propia, la que integro a nuestro trabajo. Tal parece que en el grupo religioso con el que se reúne les dan tareas para superar conflictos y ya le habían ayudado a superar un viejo resentimiento con su padre: “tienes que hablar con él de tu resentimiento...” Habiéndolo hecho así, puede ahora expresarle cariño, cosa que nunca había podido hacer antes.

Comprendimos juntos que llegar a los 40 la estaba afectando de manera especial porque aún guardaba anhelos que, como mujer, no había terminado de elaborar en su sentido de vida. La posición dependiente hasta el masoquismo movilizaba en ella reacciones que no podía entender. El punto actual de “no querer vivir”, lo re-formulamos hacia un “no querer vivir así...”, en donde el Yo pueda orientar con mejor posibilidad definitoria el “cómo quiero vivir”. 

Me sorprende observarla en su reorganización de recursos para crecer en la vida. El grupo religioso funciona como un grupo terapéutico a la vez que como un grupo de realización sublimatoria. Reforzamos sus elecciones y su motivación que, además, tienen el valor de haber surgido de ella misma. Significativamente, me acaba de comunicar que dejará de ir al Vídeo Fórum porque esas son las horas de reunión de su grupo religioso.

Al presente, viene muy bien vestida, tiene una sonrisa cálida, agradable. Reafirma el sentido de su mejoría y aprovecho para reforzar el ejemplo de su perseverancia para lograr objetivos, en este caso su salud. Estamos preparando las posibilidades de ir dilatando las sesiones.

He querido mostrar, con las limitaciones del caso, la evolución de un tratamiento psicoterapéutico de tiempo y objetivos limitados, con técnicas básicamente de apoyo, con implementación activa de los recursos de la paciente y de su entorno, con una reorientación en su sentido de vida que permita el sostén de su proyecto personal para sus próximos 40 años.

Es posible pensar en que Tere pueda trabajar en una psicoterapia psicoanalítica a futuro. También es posible que le vaya bien con su propio esfuerzo, encontrando el aliento desde su propia experiencia.

Los últimos veinte años se han caracterizado por un vigoroso desarrollo, tanto de las neurociencias, con su abrumadora información sobre neurotransmisores y abordajes psicofarmacológicos, como de las técnicas psicodinámicas, herederas del psicoanálisis, que van encontrando cada vez nuevas y más específicas variables de aplicación.

La pretensión hegemónica de una u otra disciplina ha derivado  -a partir de la comprobación de sus limitaciones-  en la creciente verificación de que lo más efectivo, para los efectos de la cura, es una combinación instrumental de ambos recursos (farmacológico y psicoterapéutico). Mente y cuerpo no pueden seguir siendo consideradas por separado. Ha llegado la hora de recordar que pretendemos tratar al paciente, no sólo a su enfermedad.

El sentido mismo de enfermedad es puesto en cuestión cuando consideramos la diferente significación existencial que tiene para el paciente el trastorno afectivo que está padeciendo. ¿La depresión es la expresión del inicio de un proceso de cura o la consecuencia de un derrumbe narcisístico que anuncia un cambio de  residencia sintomático?

Freud, en “Duelo y Melancolía”, nos enseña que hay un proceso depresivo normal  -el duelo-  que acompaña a toda circunstancia de la vida en la que se produce alguna pérdida objetal, alguna separación o cambios significativos en la cotidianidad. La melancolía, en cambio, devendría de la imposibilidad de discurrir por los senderos del duelo, ya que se torna intolerable la aceptación de la pérdida del objeto. En su base hay un aferramiento narcisista. La pérdida se produce en el Yo; su antecedente visible es una carencia temprana, una falla ambiental catastrófica en los primeros años de vida.

En un punto intermedio se ubican las anteriormente llamadas “depresiones neuróticas”.  En éstas, se produce una dificultad de culminar con el proceso de duelo-separación. Razones propias de la presión de un Superyó culpógeno o de exigencias ideales imposibles de satisfacer, acorralan a un Yo que no encuentra otra alternativa que tranzar con las circunstancias internas, empobreciendo su fortaleza, más aún cuando empieza a tener gratificaciones como producto de la depresión.  Su origen sintomático está en el conflicto inconsciente.

Cambios de la vida, conflicto, carencia, depresión: se superponen y abren una compleja gama de posibilidades que necesitamos comprender. Es indispensable, por tanto, tener un claro diseño dinámico de la configuración del cuadro depresivo que nos permita organizar la estrategia terapéutica que cada caso requiera.

¿Qué es un “diseño dinámico”?  Viene a ser una suerte de radiografía de la causalidad del cuadro actual en términos del compromiso que ha originado en la estructura de la persona que lo padece. Pueden emplearse diferentes “filtros” desde los cuales realizar dicha “lectura”. La teoría del Yo nos resulta sumamente útil y accesible. Importa de manera sustancial determinar el grado de deterioro del Yo. Pero, igualmente importante resulta tener en cuenta los potenciales sanos del paciente: capacidades sociales, imaginativas, manuales, intelectuales, introspectivas, etc.

Tenemos que precisar, además:

1.    Los recursos defensivos que utiliza para mantener su organización; el grado de utilización de mecanismos primitivos, como negación, escisión e identificación proyectiva; qué lugar le cabe a la represión.

2.     La fuerza del Superyó; sus niveles de organización; utilidad de la culpa.

3.   La configuración de su Ideal del Yo; cuán sostenedor o perturbador resulta para el Yo del paciente y su autoestima.

4.  Cómo gravita el componente instintual; cuál es la intensidad relativa de su presión sobre el Yo; impulsividad o pasividad.

5. Las perturbaciones provenientes de la realidad en la que el sujeto se desenvuelve.

Siguiendo la línea de Freud, Melanie Klein nos aporta un enfoque alternativo muy útil para la clínica de la depresión: su teoría de las ansiedades paranoides y depresivas. Las ansiedades paranoides suponen un nivel precario de integración del Yo, con fuertes defensas esquizoides. La relación con los objetos es de naturaleza parcial; sólo existen objetos idealizados u objetos malos. La patología depresiva vinculada a esta situación es de naturaleza psicótica, persecutoria; corresponde a la Melancolía. La identificación con el objeto malo omnipotente es muy fuerte. Las fantasías de destrucción omnipotente de sí mismo o del mundo pueden originar una parálisis total del Yo. Un masoquismo intenso intenta mantener la precaria estabilidad del Yo frente a los objetos.

Las ansiedades depresivas, según Klein, surgen concomitantemente con la mayor diferenciación y fortaleza del sujeto, en quien las mociones agresivas y amorosas confluyen ya en su relación con los objetos. La desidealización de sí mismo y de los objetos trae como consecuencia la necesidad de un duelo por la omnipotencia perdida.  La opción por un vínculo real con los objetos lleva consigo la necesidad de cuidarlos, de protegerlos -en principio, de la propia agresión- llegando a tener una responsabilidad sobre lo que le ocurre al objeto y a sí mismo.

Un aporte importante de esta conceptualización es el de la REPARACION. La noción de que el daño o los daños que se puedan ocasionar al objeto pueden ser reparados. Esta misma posibilidad –la de ser reparado- atañe al Yo.  La base necesaria para instalarse en esta posición (de reparar), es el amor. La experiencia de haber recibido expresiones amorosas y de haberlas dispensado, le otorgan prevalencia sobre los impulsos hostiles. Es el amor el que induce a la reparación. Y, la reparación es la esencia misma de todo proceso terapéutico.

Melanie Klein centra mucho su mirada en la perturbación  que origina el componente tanático del sujeto o de su entorno. Podemos ver algo de las vicisitudes de la agresión en la depresión en el cuadro que presenta Hugo Bleichmar[1].

La culpa no es la misma si contiene un alto o un bajo tenor de agresión. Si es atenuada, moviliza la labor de reparación; si la agresión es muy intensa, entrampa el funcionamiento en actividades autopunitivas o proyectivas.

Resumiendo:   La  formulación  dinámica, desde la aplicación del filtro kleiniano, nos informará de la organización del Yo, de la configuración de las ansiedades (paranoides o depresivas), del monto del componente tanático y, por último, de las posibilidades reparativas con que se maneja en sus relaciones objetales.

La clave para entender esta compleja fenomenología nos la dan las fantasías inconscientes, que  subyacen en las expresiones del paciente y que necesitamos entender, en su justa medida, con miras a un proceso psicoterapéutico.

Desde Freud y Klein, podemos recoger otro hecho a tener en cuenta: el grado de organización narcisista de la depresión que nos toca tratar. Las defensas narcisistas dejan poco lugar para una alianza terapéutica y suelen movilizar intensamente sentimientos de agresión, rechazo o impotencia en el terapeuta. Saber esto es clave, no sólo para la salud del paciente; lo es también para la del terapeuta y su oferta terapéutica.

A lo anteriormente expuesto, cabe agregar otros componentes de la enfermedad depresiva -como el entorno familiar, los factores genéticos, la realidad económica, laboral, social, etc.-  que también aportan, en doble vía, a la configuración de la depresión.  Resulta pertinente observar que vamos a encontrar que, problemas depresivos  no resueltos movilizan distintas organizaciones sintomáticas (anorexia, obsesiones, adicciones, promiscuidad, etc). Entraremos ahora al terreno de lo propiamente psicoterapéutico  de la depresión. 

Quiero destacar que el hecho de ser invitado a desarrollar “una aproximación psicodinámica” de la psicoterapia de la depresión, no puede ser más pertinente. Si bien he comenzado sobre una apoyatura teórica psicoanalítica, creo que es en el terreno de la técnica donde se marcan diferencias que hacen justificables las alternativas de denominación “psicoanalítica" o "psicodinámica”. Han surgido a lo largo de los años, varias corrientes dentro de la franja “psicodinámica”. La psicoterapia psicoanalítica es una de ellas y lo mismo ocurre con la psicoterapia de apoyo. A mucha gente le parece, sin embargo,  que la psicoterapia de apoyo no mantiene ya el estatus de analítica. El supuesto de fondo es que sólo con el psicoanálisis se logran cambios estructurales. Por supuesto, no estamos de acuerdo con esta moción.

Antes de adentrarnos en el tema, creo que es un momento propicio para recordar que el maestro Seguín no se cansó de insistir, mientras nos acompañó, que el principal argumento de sostén de cualquier proceso terapéutico es la relación médico paciente. El eros terapéutico que es movilizado por el médico, supone algo más que un simple soporte del tratamiento: es parte de éste.  

Después de 30 años de trabajar en este campo, no puedo menos que reconocer la necesidad de “ponerse con todo” en la relación con el paciente. Eso implica también odiarlo de vez en cuando. El quid del asunto está en mantener una relación suficientemente empática con el paciente, sin desviarse de los objetivos de la terapia. La elasticidad y ausencia de dogmatismo facilitan esta posición y tornan creativa nuestra tarea.   

Voy a referirme a tres eventualidades de mi trabajo con pacientes depresivos:

1.     Embarcarme en un Psicoanálisis.

2.     Desarrollar una Psicoterapia Psicoanalítica de tiempo variable.

3.     Trabajar con Psicoterapia de Apoyo.

La opción por un psicoanálisis surge de la observación de cuadros con sintomatología depresiva manifiesta o encubierta, con una evolución recurrente y en cuyo trámite resolutivo ha fracasado el esfuerzo personal del paciente o las gestiones propias de las terapias de apoyo. Se infiere la presencia de problemas inconscientes que, a manera de traumas, demandan una “regresión reparativa” del “allá y entonces” para poder descontaminar el “aquí y ahora”.

Para realizar este proceso es necesario que el paciente tenga fortaleza yoica y suficientes recursos, entre los que se destacan una mediana tolerancia a la frustración y a la postergación. La capacidad de "insight" guarda relación directa con cualidades introspectivas que favorecerán la labor reparativa necesaria para consolidar una relación equilibrada con los objetos del presente.   

En el camino a la resolución analítica de la depresión, nos encontraremos, en mayor o menor grado, con núcleos de la trama más primitiva del desarrollo de la persona. Los procesos de desidealización del sujeto y de sus objetos lleva indeclinablemente al sostenimiento de un balance narcisista equilibrado. La omnipotencia sintomática deja lugar a una expresión más libre de los sentimientos y emociones, con mayor tolerancia y flexibilidad respecto a los lazos de dependencia. La ansiedad de separación se atenúa por la descontaminación de sentimientos de culpa o desamparo gravoso. La agresión se incluye en una mayor asertividad (autoafirmación conviccional) ante los objetos.  

La compleja relación con el analista no sólo aporta el sostén para el desarrollo del proceso sino que es también fuente de nuevas y enriquecedoras identificaciones con las que el proceso reparativo va reemplazando las investiduras de objeto y representación de sí mismo que se van abandonando en el proceso.     

Así se dio en el caso de Bertha, mujer de 27 años con quien trabajamos desde hace 5. Al principio, fue en un contexto de psicoterapia de apoyo y, desde allí, hemos ido transitando, primero a una psicoterapia psicoanalítica y luego al  psicoanálisis. Mujer muy inteligente y bella, venía a sesión con ropas y arreglos infantiles. Padecía de una serie de trastornos, entre los que resaltaba un cuadro de anorexia por el que estaba siendo tratada por un clínico. Una actitud orgullosa y dominante permitía ver que anidaba en un narcisismo que contrastaba con su evidente fragilidad. Con frecuencia  se deprimía al punto de abandonar transitoriamente sus estudios, pero nunca de tal forma que llegara a perder los cursos comprometidos. No toleraba la idea de un fracaso total y, en el punto límite, haciendo gala de su inteligencia, resolvía la situación. Esto, por cierto, derivaba en una sensación de triunfo maníaco sobre el problema y sobre mí, que poco podía hacer para evitarlo. Faltaba con frecuencia a sus sesiones, cara a cara, de tres veces por semana. Sin embargo, no abandonaba nunca el tratamiento  en forma definitiva. Al principio parecía que era una forma de asegurarse que podía venir a la sesión que le quedaba sin tener que solicitarme nada.      

Evidenciaba la necesidad de tenerme bajo control. No toleraba la cercanía.  Si ésta se producía, era de esperar que faltara a la siguiente sesión. No aceptaba tampoco la medicación que por entonces le prescribía el clínico (y una psiquiatra), oscilando entre dejarlo y tomarlo. Una serie de fantasías la llevaban a dormir tapada y a no poder dejar la mano colgando al costado de la cama. Algo la podía morder. De hecho, antes de solicitarme en consulta, averiguó con una serie de  personas que conocía si era alguien de confianza. Necesitaba además que fuera “alguien importante”.                                    

Tenía momentos de quiebra depresiva mayor, con notorios aderezos histéricos (vómitos, náuseas, mareos). Esto se daba en determinadas situaciones, en especial en los matrimonios. Confrontarse con la felicidad de la novia movía huellas de viejos conflictos y dolores infantiles. Sus padres se separaron cuando ella tenía 5 años. La madre, con quien se quedó a vivir, es una mujer incierta en cuanto a vínculo, de pronto estaba de manera muy intensa y, de un momento a otro ya no estaba allí, a veces físicamente y sin avisar. Bertha tenía profundas dudas de si la quería realmente . El padre colocó en ella toda la intensidad del afecto que tuvo por la madre, originando por un lado confusión y culpa y, por otro, haciéndola pasto de exigencias ideales que  el padre colocaba en ella.         

Al principio el trabajo consistió básicamente en prestarle contención, aceptando el pasaje de “la prueba curricular” (a la que me había sometido antes de venir) a esta otra prueba, en el consultorio, en la que me sometía a las más movedizas proyecciones y “crueldades” en las que, cual niña caprichosa, ponía en jaque mi tolerancia. 

Durante un período de año y medio a dos años no hacía otra cosa que confrontarla con sus contradicciones e incongruencias, tratando siempre de no abonar su ya abultado registro superyoico ni perturbar sus agobiantes exigencias ideales sobre sí misma. Fue importante para ella que aceptara el pedido de que la dejase ensayar con sus recursos, de que confiara en ella. Si bien es cierto que no toleraba mi acercamiento por razones narcisistas, también lo era el que necesitaba una relación distinta a la que había tenido con sus padres, en particular con el padre, cuyo rol me adjudicó de entrada: un ser todopoderoso y tirano, un seductor dominante (el padre le regalaba cosas que eran fascinantes), que la obliga a venir y de quien ella se rebela con sus “puestas al límite”. El padre llegaba a chantajearla con ponerse mal, deprimirse o morirse si ella no hacía lo que él quería.                  

En resumen, era una paciente polisintomática con un trasfondo depresivo en donde el fantasma mayor era el del resurgimiento de una sensación profunda de desamparo vivido muy tempranamente. Como consecuencia de ello, en el momento de empezar a atenderla, tenía fantasías fuertemente persecutorias. Persona muy sensible y perceptiva, había configurado una organización hístero-narcisista para defenderse.        

La primera etapa del tratamiento fue básicamente de reforzamiento del yo, atenuando las presiones de un ideal sobredimensionado por el padre, con el cual se hallaba profundamente identificada en doble nivel, tanto con sus defensas, como con su trasfondo también marcado por ansiedades de pérdida – separación.

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[1] Los cuadros pertenecen al libro de Hugo Bleichmar... Avances en psicoterapia psicoanalítica.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1997.

Lámina 1: Duelo por la pérdida de objeto

Lámina 2: Agresividad, depresión narcisista y depresión culposa

Lámina 3: Agresividad, trastornos narcisistas y depresión

Lámina 4: Angustias persecutorias y depresión

Lámina 5: Descenso de la autoestima