2013/10/19 Fluir para Influir

XIII Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Los Afectos: versiones y subversiones”,  organizado por la Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Octubre 2013.

En mis largos años como psicoanalista, me he replanteado muchas veces la naturaleza de la premisa “asociación libre – atención flotante”, una de las normas técnicas consideradas esenciales para el logro de los objetivos del tratamiento psicoanalítico. Un telón de fondo que acompaña esta regla es el de mantener “abstinencia” y “neutralidad” frente al material del paciente. Es decir, se trata de no influir ni dejarse influir, en particular en lo que atañe a los riesgos de orientarse hacia la gratificación de las demandas del paciente y no al logro de los fines del tratamiento.

Aunque tuve un período inicial en mi práctica analítica en que funcioné de la manera “correcta” -es decir, acorde a los parámetros técnicos psicoanalíticos-  sus pautas, si bien sostenedoras y necesarias, muchas veces me resultaban limitantes o de difícil sintonía, en particular las relativas a la neutralidad y la abstinencia; así es que, con la prudencia del caso, siempre le hice espacio a un “estilo personal”, que no dejó de plantearse interrogantes como:  ¿De qué niveles de gratificación estamos hablando?  ¿Es que no existen gratificaciones a las demandas de los pacientes?  El prestarles una especial atención, mediante esa “atención flotante”, con la que se supone que nos abrimos ante ellos, en una disponibilidad total, ¿no es ya una forma de gratificar una necesidad de cercanía especial?  ¿No es que nuestros tonos al responder transmiten la tranquilidad y contención que  requieren a veces con urgencia?  ¿No es que ciertas expresiones espontáneas que nos permitimos con ellos reflejan el rescate de un encuentro humano y natural? ¿No es que la gama de posiciones con la que respondemos busca adecuarse a las necesidades cambiantes de la trama emergente? Y… ¿no es que cada tanto nos sale alentarlos, de una u otra manera, ayudarlos a encontrar esos recursos que podemos percibir en ellos, resonándolos desde nosotros mismos?

Más allá de la duda sobre la naturaleza de la gratificación, del origen de la misma (si es desde los niveles de transferencia – contratransferencia, por ejemplo), hay en el encuentro con nuestros pacientes un nivel de gratificación proveniente de la interacción, del encuentro sintónico, de lo que podríamos llamar “ intimidad forjada y compartida”, de la aproximación sincera y profunda, de la entrega en ese particular proceso de encuentro en el que se inscribe una nueva historia, en el que el lenguaje emocional comienza a fluir, otorgando oportunidad para el disfrute de aquello de sí mismos que estuvo atrapado por condicionamientos y paradigmas ajenos a la naturaleza de cada quien.

He podido observar en mi práctica de la psicoterapia y el psicoanálisis la inclusión de un grado creciente de gestos espontáneos. En ello hay implícito un reconocimiento al gran maestro Winnicott y, en sintonía con su pensamiento, algo que he ido descubriendo en la práctica, por mí mismo. De manera paulatina he ido integrando, cada vez más, manifestaciones de mis ocurrencias en sesión, de mi sentir, de lo que asocio, de mi día a día, anécdotas de lo vivido, temas personales de gozo y sufrimiento. Esto incluye el contacto físico bajo la forma de un abrazo, una palmada o expresiones como una sonrisa o gestos varios, a veces dramatizados.  No son pocas las veces que trato de infundir aliento o que he provocado algún remezón confrontativo oportuno. No ha faltado el consejo, una sugerencia al final de una sesión, etc. 

Compartir el sentir en el aquí y ahora me ha ayudado mucho en la resonancia empática con mis pacientes. La sensación que suelo cosechar en respuesta es que el otro siente que lo siento. O, también, que realmente siento lo que él no puede sentir porque es muy abrumador y está bloqueado. Soy, así, una presencia que calma, que acoge el sentir y lo ordena sin desmoronarse, sin condenar o ignorar al otro, sin catalogarlo con una interpretación correcta pero tal vez distante.

Me gusta lo que hago pero, más que eso, siento que soy más útil y verdadero que nunca en mi trabajo. Me siento bien, no me quedo cargado por lo que he tenido que inhibir para sostener el ideal de neutralidad en el que me formé. Es más, muchas veces termino una sesión sintiéndome energizado, vital, al igual de lo que observo en mi paciente. Me siento más ligero en mi trabajo y, paradójicamente, más profundo.

Apuesto con todo a la interacción y muchas veces puedo percatarme de cómo el paciente empieza a fluir en sus expresiones. Más allá de lo que asociativamente aparezca, la actitud es de mayor confianza y apertura. Diríase que, de esta manera, se afianza más la alianza terapéutica y, en el aquí y ahora, se gesta una resultante que enriquece nuestros respectivos mundos; que, al final, ambos nos sentimos más aliviados, acompañados y hasta compinches.

Con frecuencia siento que lo que pongo en la sesión proviene más del joven con muchos años que soy, de aquél que ha vivido, gozado y sufrido. Un ser nada diferente, quizás sostenido por una locura irreverente, menos solemne, más lúdica, capaz de apostar por la ilusión compartida, por la magia de la naturaleza y por lo no sabido que nos guiará en el camino de explorar con ilusión. Sin llegar a desvariar, privilegio los dictados de mi intuición a la hora de observar los laberintos de las emociones de mis pacientes, a quienes puedo sorprender cada tanto con algún señalamiento que suele ser corroborado.

Cuando me surgen “competidores”, como terapias alternativas o colegas de otras disciplinas, incluso si surge la idea de visitar un chamán o algún vidente (cosa que muchas veces han hecho mis pacientes), más que desmerecer sus puntos de vista o señalarlo como una resistencia del paciente, trato de integrarlos, busco enriquecer nuestra experiencia y rescatar lo bueno que puedan haber aportado a los pacientes. Es más, si se puede, trato de reforzar el vínculo alternativo, si es que merece la pena hacerlo, si es que resulta benéfico para sus vidas.

Hace poco, un paciente me comentaba que iba a tener una entrevista en el extranjero con una astrobióloga. Le respondí algo así como “Qué interesante… me cuentas…”.     A la vuelta de su viaje, me dice: “Lo que me ha dicho es más o menos lo que vemos contigo…”, con lo que pasamos a hablar un poco de la astrología y de los designios que uno puede cambiar, del libre albedrío y de cómo nuestro personaje vive buscando repuestas que reafirmen su encuentro consigo mismo.

El título de este trabajo tiene que ver con una pregunta que alguien me formuló en una reunión social hace unos meses: “¿Cómo es tu trabajo, qué es lo que haces con los pacientes…? ¡Debe ser muy difícil!”.  Me quedé un instante en silencio pensando que hace años me hubiera referido al inconsciente, a la represión y a mi tarea interpretativa para enriquecer sus posibilidades de conciencia y así liberarlos del conflicto. Quizás hubiera hecho algún esbozo sobre la transferencia y la regresión… Pero, le respondí sin titubear: “Lo que hago es fluir para influir”.    Y, ésa es la verdad.  Confío en que mi apertura y entrega espontáneas en la sesión irán generando respuestas en el mismo sentido de parte de mis pacientes. Y, así, suele ocurrir.  

Pienso que lo que planteo en realidad no se diferencia de lo que ocurre en la vida diaria, en una relación de intimidad, entendiendo como tal un vínculo en el que hay un predominio del entendimiento sostenido desde la empatía. Lo cierto es que la oportunidad para relaciones de intimidad escasean ante el predominio de relaciones formales con necesidad de sostener apariencias o roles socialmente aceptables, inhibiendo o, más aún, reprimiendo las expresiones naturales, lo que a la larga nos deja una gran sensación de vacío existencial y un sentimiento de futilidad en el entendimiento con los demás.

Hay una elaboración permanente que decanta de la observación de la interacción.  En este espacio de paridad, siento que el mensaje emocional llega mucho mejor, los cimientos de la confianza básica van construyéndose y el paciente empieza también a fluir… a veces dolorosamente, otras, con el entusiasmo de encontrarse desde sí en el sentir del otro, desde su resonancia sintónica, atemperando las emociones. El síntoma pasa a ser un mensaje que debemos entender, que descifrar, como algo que busca respuestas emocionales del otro.

Este viraje, producto de la experiencia en el ejercicio, es lo que llamaría psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha, ciertamente en la línea de lo que ya hace mucho propugnaron autores como Ferenczi, Alexander y, por qué no mencionarlo, en nuestro medio el Dr. Carlos Alberto Seguín. Sin embargo, creo también que se trata del psicoanálisis del siglo 21, que busca integrar conocimientos varios: de la teoría del apego, de las relaciones objetales, de la etología, de las neurociencias, etc., a la luz de lo que diferentes investigaciones muestran: que lo que “cura” es el vínculo, que las emociones resultan regulables, allí donde se arrastran desregulaciones originadas en las patologías que conocemos como “de carencia”.

Un problema surge a la hora de precisar los alcances de esta forma de ejercer la terapia: se requiere de mucha solidez y quizás hasta de un talento especial (Yalom lo llama “el don”), además de la suficiente confianza que decanta de la práctica. Se sustenta en una gran convicción en el poder del vínculo y en el de la apertura desde el amor por el prójimo. Implica una vocación de servicio y una permanente apertura a la inspiración creadora, a la magia que sale al paso a la dificultad, creando algún recurso nuevo, oportuno y útil.

Otra dificultad proviene de la enseñanza de este enfoque. El estudiante de psicoanálisis parece sentirse más cómodo en el contexto de las tradiciones teóricas y técnicas que propugna una especie de recetario dogmático  que suele incorporar con cargo a cumplir so pena de excomunión. He podido percibir que un trabajo con el paciente sostenido esencialmente por lo disposicional promueve rechazo, a lo que se suman duras críticas que suelen negar la condición psicoanalítica a estas variables.

No es fácil iniciarse en la apertura total al vínculo. Genera angustia “soltarse” y flotar hacia el encuentro con el otro en esos espacios de interacción afectiva en los que la sintonía requiere a su vez de mucha sincronía. Es, pues, muy importante la experiencia personal de análisis y, acaso, también, de una profunda experiencia de vida.

Es impresionante cómo hay una prédica de las teorías más “pesadas” en personas que se dedican a tiempo completo a la psicoterapia psicoanalítica, sin incluir el mensaje valorativo de las variables psicoterapéuticas que emplean. El viejo slogan de “hagan lo que digo”  (y no lo que yo hago) funciona en estos casos, generando mucha confusión.

Siento a menudo que incluso a muchos de los que definen su quehacer como psicoterapia, les faltara la convicción suficiente como para integrarla en la enseñanza teórico – técnica o en las supervisiones. Algunos se refieren al problema como que no es algo que se deba mostrar a los alumnos por riesgo al malentendido o en favor de un facilismo inconsistente o de desbordes hacia la inconducta ética. No les falta razón, si, como antes mencionáramos, es necesaria una decantación en la experiencia para llegar a perfilar un estilo personal de estas características… Pero, ¿hay que ocultarlo? ¿No puede  ser una opción a la que cada quien pueda eventualmente acceder?  ¿Emparentamos ética con rigidez?

Son muchos años de mi vida profesional dedicados a la promoción de la psicoterapia psicoanalítica y de compromiso con la formación de candidatos a ejercer esta difícil profesión. Siempre he tenido una sensación de incómoda marginalidad a la hora de mostrar mi quehacer. Felizmente, ahora veo que hay todo un movimiento en el mundo que coincide en este punto. Hoy resulta que es la psicoterapia analítica el sendero de rescate de la praxis psicoanalítica. La noción de cambio se centra ahora en la experiencia emocional, en la calidad de vínculo que logren desarrollar psicoanalista y paciente.  Muchas cosas se han ido acomodando en mi interior en un sentido de identidad con libertad y coherencia.

Revisar nuevos ensayos e investigaciones me llena de una inmensa alegría. Voy encontrando en la literatura sobre el análisis relacional o la psicoterapia interpersonal tendencias que van cobrando mucha fuerza y parecen crecer, a la luz de las evidencias de la investigación sobre el sustrato relacional en el éxito terapéutico. Aparecen como aperturas a una mayor apuesta por la interacción personal, por un mayor involucramiento entre paciente y analista, relativizando el valor de la neutralidad y la abstinencia.

Las teorías necesitan reformularse con el tiempo, a la luz de las resultantes de su aplicación o de nuevas observaciones que apuntalen la comprensión de los dinamismos de la mente.  La clínica de la psicoterapia psicoanalítica es el punto de partida de las teorías y no al revés. Ya la praxis misma con mis pacientes, la consistente labor desarrollada en la formación y los servicios a la comunidad en el Centro de Psicoterapia habían marcados los hitos del sentido de realización desde la apertura a variables. Hoy puedo recomendar esta ruta… a los que quieran… y a los que puedan sostenerla en su ejercicio profesional. Es, por lo menos, digna de reconocimiento y valoración. Por cierto, no se trata de plantearla como exclusiva o excluyente, demasiado daño hacen esas tomas de posición radical. Cada quien requiere diseñar su modelo, desde la propia experiencia personal.

Por supuesto que en relación a la idea de “fluir para influir” es inevitable la evocación del “gesto espontáneo” de Winnicott, autor que está muy presente en muchos de mis artículos. Lo que puede estar en cuestión es la idea de ejercer influencia sobre el paciente, cosa que, desde mi punto de vista es inevitable y, más bien deseable.  Si algo he disfrutado en la vida es de mis propios gestos espontáneos, los de mis colegas,  los de mis amigos y, por supuesto, los de mis pacientes, especialmente cuando logran desasirse de sus propias “normas” en favor de mostrar sus emociones con libertad.

Hubo muchos maestros que dejaron huella en mi trabajo y, cómo no, también pacientes. Es el caso de una paciente a la que apenas le abría la puerta se abalanzaba para abrazarme, como diciendo “¡Al fin… llegué!”.  No atinaba a otra cosa que corresponderle, como si no nos viéramos desde hace mucho tiempo, como un grato reencuentro. Con ella aprendí que esto era positivo para su proceso (y para el mío). Me resultó estimulante, al punto de escribir varios artículos sobre su tratamiento. Uno de ellos lo titulé “el cuerpo como objeto transicional”[1], que trataba de los avatares de la dificultad de simbolizar experiencias muy tempranas.  Hubo muchos abrazos a lo largo de años, a los que yo correspondía con afecto, hasta que simplemente dejaron de ser necesarios. Mi neutralidad consistió en entender su necesidad de que no interfiriera en su expresión espontánea…

Años más tarde, la reunión con dos colegas para estudiar neurociencias y, en particular, para revisar la temática del apego, resultó para mí en un reordenamiento integrador, ya que me había sensibilizado siempre la noción de vínculo temprano y su lugar en la relación terapéutica. Diversos autores, rigurosamente dedicados a investigar desde la etología, la genética, la neurofisiología, la organización de las memorias y, en fin, desde la gravitación del apego en el desarrollo del cerebro emocional contribuyeron a darme una suerte de “luz verde” en mi propio territorio de exploraciones vinculares en la experiencia con mis pacientes.

Esta posición de “fluir para influir”, que cobró intensidad con la lectura de Winnicott y Bowlby , se ha ido nutriendo de los aportes  de exploradores de las neurociencias, entre los que destaco a Schore, Le Doux, Damasio, Kandel, entre otros, quienes nos permiten ampliar el entendimiento de los dinamismos del inconsciente, de la organización de las memorias y tantos nuevos conocimientos que enriquecen  la comprensión del instrumental necesario para la aproximación psicoterapéutico – analítica, en especial en la consideración especial que ha adquirido la calidad del vínculo en el escenario de los procesos terapéuticos.

Bibliografía

Damasio, Antonio… En busca de Spinoza. Neurobilología de la emoción y los sentimientos.  Madrid, Editorial Crítica, 2005.  334 pp.

Damasio, Antonio… Y el cerebro creó al hombre.  Barcelona, Ediciones Destino, 2010.  540 pp.

Kandel, Eric… Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente.  Barcelona, Ars Médica, 2007.  422 pp.

Kaplan-Solms, Karen… Solms, Mark… Estudios clínicos en neuropsicoanálisis.  Introducción a la neuropsicología profunda.  Bogotá, Fondo de Cultura Económica, 2005.  323 pp.

LeDoux, Joseph… El cerebro emocional.  Buenos Aires, Editorial Ariel, 1999.  422 pp.

Sassenfeld, André… Neurobiología de los procesos relacionales no verbales.  Chile, Gaceta de Psiquiatría Universitaria, 5 (3), 2009. Págs. 351 – 362.

Sassenfeld, André… La dimensión no-verbal implícita en la psicoterapia de adultos. Buenos Aires, Revista de la Asociación de Psicoterapia de la República Argentina (APRA), abril de 2010.

Schore, Allan… La desregulación del cerebro derecho: un mecanismo fundamental del apego traumático y de la psicopatogénesis del desorden de estrés postraumático.  En: Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2002; 36:9–30

Schore, Allan… The science of the art of psychotherapy.  Nueva York, Norton, 2012.  458 págs.

Solms, Mark… Turnbull, Oliver… El cerebro y el mundo interior.  Una introducción a la neurociencia de la experiencia subjetiva.  México, Fondo de Cultura Económica, 2005.  336 pp.  

Winnicott, Donald W. ... Los procesos de maduración y el ambiente facilitador.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1993.  391 pp.

Winnicott, Donald W.... Realidad y Juego.  Barcelona, Editorial Gedisa, 1982.  199 pp.

Winnicott, Donald... El gesto espontáneo. Barcelona, Editorial Paidós, 2000.  318 pp.

Winnicott, Donald... Escritos de pediatría y psicoanálisis.  Barcelona, Editorial Laia, 1979.  444 pp.

Winnicott, Donald... Sostén e interpretación.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1996.  264 pp.

Yalom, Irvin... El don de la terapia.   Buenos Aires, Emecé, 2003.  279 pp.

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[1] El cuerpo como objeto transicional.  Trabajo presentado en el VIII Encuentro Latinoamericano Espacio Winnicott: “Winnicott, Polémico y Actual”.   Buenos Aires, APA, 26,27 y 28 de noviembre de 1999 http://pedromoralespaiva.blogspot.com/2010/07/271199-el-cuerpo-como-objeto.html                       Véase, también, Del Espacio Potencial al Espacio Potenciado.  IX Congreso del CPPL: "Subjetividad e Intersubjetividad", 6 - 8 Setiembre 2001  http://pedromoralespaiva.blogspot.com/2008/05/del-espacio-potencial-al-espacio.html