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2000/09/11 Una alternativa de terapia breve con grupos grandes. Entre lo preventivo y lo terapéutico.

I Congreso Latinoamericano de FLAPPSIP “Pensamiento Psicoanalítico en Latinoamérica.  Conflicto y Cultura”.  Chile, 10, 11 y 12 de setiembre del 2000


Como extensión de la participación en programas radiales sobre temas psicológicos, en los que se daba consulta telefónica en directo, creamos un programa de talleres en los que pudieran participar, entre otros, aquellos radioescuchas necesitados de mayor información o que desearan hacer alguna consulta sobre problemas específicos de la patología mental o cotidiana.

En esta experiencia, nos alentaban los testimonios de diversos grados de beneficio obtenidos por personas que habían escuchado nuestros programas radiales. En algunas charlas previas, realizadas con este mismo público, notábamos, además, que mostraban una gran avidez por ser escuchados y por encontrar algo así como “respuestas-guía”, para resolver las cosas por sí mismos.

Como quiera que el contacto radial es de una sola vez, nos propusimos verificar hasta qué punto también una experiencia de encuentro de tipo taller, de una sola vez, podría dar resultados que aporten a la mejoría de los concurrentes. Se buscaba trabajar con grupos de 50 a 60 personas cada vez.

Como telón de fondo de esta experiencia está la inmensa población de nuestro país que no tiene posibilidades de acceder a un tratamiento especializado.  A las dificultades en tiempo y dinero podrían sumarse las bajas motivaciones respecto a los tratamientos prolongados, que se registran incluso a nivel mundial.


Argumentos de trabajo:

Las personas con alta disposición para la cura muchas veces obtienen importantes beneficios tan sólo a partir de algún apoyo y guía para resolver sus problemas. Una mejor comprensión de lo que los aqueja puede ayudarlos a encaminarse hacia soluciones. Eventualmente, estas soluciones provendrán de la ayuda especializada.  En aquéllos en quienes la inquietud es enriquecer su comprensión de sí mismos y  mejorar sus relaciones con los demás, encontramos que la experiencia de talleres aporta recursos utilizables en la prevención y  en el mejor enfrentamiento de las crisis de la vida.

El encuentro de alternativas de entendimiento y búsqueda de soluciones presta herramientas para enfrentarse a la vida.  Las personas cuentan con recursos personales sanos que no siempre conocen y que se pueden incentivar o valorar en justa medida.  La exposición sencilla y clara del problema les permite aliviar la sensación subjetiva de padecimiento o incertidumbre.  El ejercicio de auto observación y mejor comprensión del semejante resulta una invalorable herramienta para su evolución.

El acercamiento testimonial abre las puertas a la identificación expresiva y levanta las barreras del ocultamiento o vergüenza por el padecimiento.  La noción de auto ayuda transita en los encuentros, desde el simple aliento a la aproximación humana, horizontal y sincera, muchas veces ausente en sus mundos, hasta el compartir solidario de las experiencias de solución o la unión para encontrarlas, reforzando la necesidad de perseverancia para lograrlo.

El que sea una sola vez, apuesta al desempeño más autónomo del sujeto en la vida, en su mundo, o lo encamina hacia la búsqueda de una experiencia terapéutica más profunda.  En los encuentros testimoniales, las personas ponen en juego sus recursos terapéuticos al acercarse al semejante en disposición de ayuda.  La solidaridad en las dificultades no deja mucho espacio a las ganancias secundarias de la enfermedad si es que se da un manejo adecuado. Se aprende, además, a reconocer la diferencia entre una simple demanda de atención y un auténtico interés por encontrar soluciones.

El testimonio de muchos, que han enfrentado el problema y lo han resuelto y aún así concurren para “ayudarse ayudando”, es altamente motivador para la persistencia en la búsqueda.  De alguna manera, las personas toman conciencia de que no importa cuan difícil sea la situación, siempre es posible encontrar en ello un estímulo para superarse y ser mejores.

En resumen, tratamos de incentivar los niveles motivacionales y apuntalar los cognitivos en grados diferentes, de acuerdo a las posibilidades de cada caso, abriendo lugar para la comprensión de la influencia de lo inconsciente y del entrampamiento repetitivo en situaciones no resueltas.  La experiencia vivencial en pequeños grupos facilita distintos niveles de insight y de experiencia emocional correctiva.  Propugnamos la organización de grupos de autoayuda, el ejercicio de la comunicación y la búsqueda de soluciones concretas de problemas pendientes.  La idea de cambiar uno mismo sus pautas equivocadas recorre el trasfondo de las soluciones posibles.


Recursos Técnicos:

Se apela en conjunto a los  recursos propios de la psicoterapia de apoyo y a las fórmulas de la psicoterapia focalizada, en amalgama con los procedimientos del trabajo en grupo operativo.  Se trabaja principalmente sobre la base del “individuo en el grupo”.  El conjunto es lo que solemos llamar un “taller”.

El equipo conductor está formado por profesionales de alta, mediana y poca experiencia. Los de mayor experiencia tienen a su cargo la exposición temática y la conducción de los pequeños grupos; los de mediana experiencia son co-conductores; y, los menos experimentados se desempeñan como observadores no participantes, tomando nota de lo acontecido y transcribiendo el material para su ulterior análisis por el equipo.  Tanto la exposición inicial como la conducción de los grupos, grandes y pequeños, son manejados con un alto tenor empático.

En el trabajo en pequeños grupos, las intervenciones van desde la explicación orientadora hasta aproximaciones interpretativas, pasando por confrontaciones, intervenciones integrativas, reforzamiento de emergentes resolutivos, inhibición y desaliento de emergentes negativos (resistencias, pesimismo, ganancia secundaria, etc.). Hay una constante labor de facilitación y elaboración, que se va pivoteando con los contenidos de la charla inicial.  Se promueven el conocimiento de la causalidad, proveniente de factores de la realidad o del enfoque equivocado del problema, así como la observación de contenidos inconscientes fácilmente observables en el relato. La apelación al humor y la empatía pretende un clima informal y distendido, para una mejor comunicación.

En la mayoría de los talleres se utilizan encuestas y tests relacionados con los motivos de concurrencia.  El equipo redacta un reporte de los acontecimientos en cada grupo. En los últimos tiempos se utilizan grabaciones para una mejor precisión de los registros. Todo este material es usado para la supervisión conjunta de la tarea.

En tanto el grupo tiene la intención de investigar los resultados, nos propusimos un seguimiento de los concurrentes a seis meses del evento.  Esto no se pudo realizar como esperábamos, pues hubo dificultad para ubicar a los asistentes y los miembros del equipo saturaron sus  posibilidades de tiempo (tengamos en cuenta que estos grupos son de 50 o más personas) y la labor no tiene compensación económica.  Por tal motivo, desde hace cinco meses, apelamos a comprometer a los concurrentes a que asistan a un segundo taller sobre el mismo tema, seis meses después. Esperamos así poder abordarlos en conjunto y recoger datos de su evolución. La idea es observar si se han dado cambios estables a partir de la realización del taller.


Procedimiento:

Se trabaja de la manera siguiente:
1.    Exposición: escucha motivacional en grupo grande (40 min.).
2.    Participación testimonial-reflexiva en grupos operativos (60 a 75 min.).
3.    Encuentro de síntesis reflexivo-motivacional en grupo grande (30 min.).
4.    Elaboración de la experiencia (hallazgos y viñetas).

La convocatoria se hace principalmente desde la radio. Adicionalmente, se colocan afiches en nuestra institución, a donde concurren muchas personas que participan en las actividades que ofrece el Programa de Proyección Social del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima.  No hay selección de la concurrencia, salvo por la edad (no participan niños). Hemos llegado a tener como participantes a personas con trastornos severos (brote esquizofrénico, depresión severa, etc.), las que fueron acogidas sin problemas.  De cualquier manera (excepto en el taller de esquizofrenia), la idea es trabajar con personas “supuestamente sanas”, como aquéllas que nos escuchan por la radio y se motivan a concurrir.

Los temas abordados en los diferentes talleres han sido:
1.    Esquizofrenia (2)
2.    Depresión (3)
3.    Angustia (3)
4.    Autoestima (4)
5.    Resentimiento (1)
6.    Culpa (1)
7.    Amor (1)
8.    Trastornos Sexuales (1).

En la elección de los temas se tomó en cuenta las solicitudes recogidas en las encuestas hechas a los participantes.


1.    La exposición:

Se trata de mostrarles, lo más sencilla y didácticamente, de qué se trata la enfermedad o el problema que los convoca, de manera que puedan identificar rápidamente lo propio. Procuramos mantener un tono alegre y motivador, con ejemplos accesibles y alguna nota de humor. La idea es motivarlos para el trabajo testimonial en los pequeños grupos.


2.    Los grupos operativos:

Con el foco de la temática propuesta, se invita a los participantes, quienes forman grupos de un  máximo de doce personas, a que expongan las razones de su presencia allí.  El conductor mantiene una actividad permanente para facilitar la precisión del problema, partiendo de la situación actual y pasando por alguna razón de naturaleza causal (dificultades para elaborar la separación de los padres, inadecuado ejercicio de comunicación, duelos no resueltos, soluciones inadecuadas, etc.). Asimismo, favorece la interacción entre los participantes, apoyando la comunicación positiva y reforzando las áreas sanas o potenciales no relevadas suficientemente por el interesado.  El co-conductor colabora en la facilitación de la comprensión de los mensajes y en la labor de síntesis; eventualmente, interviene para destrabar algún entrampamiento que se pudiera producir entre el conductor y alguno de los participantes o con el grupo.  En todo momento, se busca mantener un clima cálido y de distensión.  Al final, se procura generar una reflexión, (algunas veces en forma de metáfora) que sintetice lo vivido en el encuentro.


3.    El encuentro de síntesis:

Luego de la interacción con los participantes en los grupos pequeños, se vuelve a reunir a los concurrentes, a quienes se invita a compartir, de manera espontánea, las síntesis de la experiencia de cada grupo. Este momento  es aprovechado por el equipo conductor para remarcar las pautas o sugerencias propicias para hallar las soluciones que el grupo vino a buscar. Se enfatiza en las motivaciones de los asistentes, apoyándolos en su búsqueda y abriéndoles posibilidades de otras modalidades, lugares, o espacios terapéuticos.


4.    Hallazgos y viñetas:

Una de las cosas que salta a la vista, desde el comienzo, es la gran participación de la gente, la cual responde masivamente a la convocatoria y luego, en los grupos, aporta amplia y adecuadamente con sus testimonios. Es notable ver como muchas de las personas, que han pasado por problemas y los han resuelto,  concurren para aportar su experiencia y, de alguna manera, seguir elaborando lo que alguna vez fue un obstáculo, en favor de un mayor desarrollo personal.

El primer taller que realizamos fue sobre esquizofrenia y a éste concurrieron pocas personas (13 para ser exactos). Dos de los asistentes ya tenían el diagnóstico de esquizofrenia y estaban en tratamiento, con evolución favorable; un tercero deseaba “aclarar” ciertos síntomas o manifestaciones (ideas de referencia, posibles alucinaciones, soliloquia, etc.); otras  personas venían por tener familiares que padecían el mal. En esa oportunidad, resaltó el aporte de una de las personas en tratamiento, el de una mujer joven que había concurrido con su hermana. De su relato se desprendía que había puesto mucho esfuerzo en superar un cuadro severo de desorganización, que recibía medicación y había asumido una actitud disciplinada frente a su tratamiento. La hermana mostró, en todo momento, un gran afecto y hasta admiración por sus esfuerzos, dando a conocer que esa era la actitud de la familia en general.  Como quiera que hubo relatos totalmente opuestos, de rechazos, negación de la enfermedad, maltratos y falta de consecuencia con los tratamientos, quedó totalmente en evidencia la importancia del afecto y la solidaridad familiares en estos difíciles trances, que surgen alrededor de la esquizofrenia.

En el seguimiento de uno de los casos, seis meses después, se nos relató que, a partir del mencionado taller, las relaciones familiares de otro paciente habían mejorado sustancialmente; la familia lo integraba ahora a la mesa, había un mejor control de la medicación y participaba en actividades con responsabilidad.  La familia reaccionaba con mejor oportunidad ante los indicios de una posible recaída, en particular ante sus tendencias a aislarse y replegarse sobre sí mismo.

En un segundo taller, un año más tarde, la concurrencia fue igualmente baja (a diferencia de los demás talleres). En esta oportunidad vinieron 14 personas, ninguna con diagnóstico explícito de esquizofrenia. (En estos dos talleres, dado el poco número de concurrentes, se trabajó en un solo grupo, con todo el equipo de trabajo). Una madre concurrió con su hijo, ya mayor, de unos 28 años, “para informarse”.  El resto de los concurrentes eran familiares y alguno que otro incierto “interesado”.  Al explayarse sobre su relación con la enfermedad, en algún momento se generó una situación tirante. En forma algo altisonante, el muchacho “de 28” se dirige al conductor para preguntarle, insistente, si la enfermedad se cura. Pese al tono tranquilizador con el que se le responde (o tal vez justamente por eso) se va alterando cada vez más, sin posibilidad de escuchar. La situación llega a un punto crítico en el que el conductor, arrinconado, se queda en silencio. Es entonces que  la co-conductora interviene de manera afable y, a la vez que le presta atención, favorece la intervención de los demás participantes.  La reunión continúa, volviendo cada tanto sobre nuestro participante con alguna explicación extensiva, integrándolo.  Al final de la reunión, el muchacho, visiblemente relajado, termina diciendo “entonces, es esquizofrenia lo que tengo”, “pero se puede tratar...”.  Antes  de retirarse, empezó a indagar respecto a las consultas que dan los profesionales de la institución.  La madre, que mostraba también dificultades para precisar la dimensión del problema, pudo, con el apoyo del grupo, no sólo esclarecerse sino también definir la conducta a seguir.

Un colega Psiquiatra de mucha experiencia, a quien invitamos a participar, nos comentó que él venía trabajando desde hacía mucho con grupos de pacientes esquizofrénicos y sus familiares. Encontraba que era sorprendente ver la respuesta que habíamos obtenido, tanto con el muchacho como con el grupo en general. A su entender, esto tendría que ver fundamentalmente con el estilo de conducción.

Como es de suponer tendríamos muchas viñetas que compartir, cada taller tiene muchísimas anécdotas y enseñanzas, por tal motivo hemos traído unas pocas que pueden resultar ilustrativas. En uno, sobre depresión, una mujer joven, de aspecto agradable pero de rostro serio, se quejaba de que nada le había ido bien en la vida.  Esto contrastaba con los detalles de su aspecto.  El conductor la presionó a contar alguna experiencia gratificante de su vida, frente a lo cuál, al principio se mostró renuente: “no hay nada...”, decía. Pero, de pronto recordó:”...cuando entré a la universidad... sí, la vida de la universidad...”, etc. Vimos que no lograba disfrutar por una sobreexigencia autoimpuesta y por dificultades para elaborar su salida del hogar familiar.  Algo en el orden del placer estaba inhibido y dependía de ella el darse cuenta de la dificultad para disfrutar de sus logros. Eventualmente, podría requerir ayuda y así lo entendió. Se retiró entusiasmada, con otro rostro... y tal vez con una distinta evolución. Para el grupo fue muy alentador este cambio de actitud, quizás porque parecía sincero.

En el primer taller sobre la angustia, una chica rápidamente quiere acaparar la atención. De manera singular cuenta sobre cómo desarrolla sus crisis.  Notamos que, a medida que va contando, va incrementando el dramatismo y el monto de angustia, con algo de histerismo.  De pronto, con un gesto dramático, el conductor dice: “¡corten...!” (como jugando a una filmación).  La chica, sorprendida, interrumpe su tránsito hacia el cuadro de angustia mayor.  El conductor le dice: “¿ves?... se puede parar... tienes que darte cuenta que es como manejar un auto:  pisas el acelerador o pisas el freno...”  Sorprendida, no le quedó otra alternativa que sonreír.  No sabemos si para ella, pero para el grupo quedó muy claro que existe una posibilidad alternativa, tanto para el manejo de la situación, como para su elaboración comprensiva, cosa que hicimos después con el grupo. Un reto mayor es encontrar la versión positiva del problema, la manera en que éste puede incluso llegar a enriquecer nuestras existencias.

No voy a abundar en más detalles, sólo uno, muy ilustrativo, de nuestro último taller. El tema fue “la Culpa”.  En el grupo final, el de síntesis, una chica de 18 años dice  “hoy vine aquí sin saber para nada que tenía un problema de culpa, que eso tiene que ver con la relación con mis padres, en especial con mi madre, que siempre me he tenido que hacer cargo de sus debilidades y que necesito hacerme cargo de mí misma, sin sentir culpa por eso...”.  Todos nos emocionamos  y la aplaudimos. Su decisión inmediata fue iniciar una terapia, la cual está comenzando en nuestro programa de proyección social, dado que no cuenta con recursos para una consulta privada.

¿Es un insight “verdadero”? ¿es allí donde comienza la cura? La toma de conciencia, ¿es el comienzo o el final? Desde el oficio en talleres podríamos decir que es el “inicio de un después”, en donde esperamos dejar una semilla para que algo desarrolle en sus vidas, para un mejor manejo, para un mejor control, para un crecimiento más firme, más acorde y sintónico consigo mismos. La idea no es tanto lo que nosotros pensamos; el asunto es que ellos puedan ser acompañados, aunque sea por un momento y con las limitaciones del caso, en un encuentro de experiencias, la nuestra y la de ellos, con la esperanza de que un resultado se haga viable. ¿Cuál? Nosotros, como grupo, creemos que vale la pena, que se obtienen resultados de diferente orden. La gente sigue viniendo y tenemos la sensación (y un poco más que la sensación), de que se logra algo, entre lo preventivo y lo terapéutico, y que eso es lo que ellos vienen a buscar.


BIBLIOGRAFÍA

Bach, George... (1954)  Psicoterapia Intensiva de Grupo.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1958.

Grinberg, León... Langer, Marie... Rodrigué, Emilio... (1957)  Psicoterapia del Grupo. Su enfoque psicoanalítico..  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1961.

Hoyt, Michael... Rosenbaum, Robert... Talmon, Moshe... (1992)  Planned Single-Session Psychotherapy. En: Budman et al... The First Session in Brief Therapy.  Nueva York, The Guilford Press, 1992.

Kadis, Asya... Krasner, Jack... Winick, Charles... Foulkes, S.H.... (1963) Manual de Psicoterapia de Grupo. México, Fondo de Cultura Económica, 1969.

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