A más de un siglo de su creación, el psicoanálisis, como era de esperar, ha seguido y sigue desarrollándose. Las ideas originales de Freud han fructificado y echado nuevas semillas en el terreno de la teoría y la técnica. Su desarrollo ha sido tal que en más de una oportunidad se ha dejado sentir la necesidad de alguna “poda”. Eso sí, algo que se mantiene incólume es la noción de Conflicto Inconsciente y, felizmente, aún hay en este terreno mucho por explorar. El polo de atención centrado en el instinto y sus vicisitudes dio pronto paso a la noción de un Yo, de una estructura relacional, un “gerente de relaciones humanas”, desde donde fue reenfocado el sentido del desarrollo, bastante más en función de las relaciones consigo mismo y con sus objetos.
Del mismo modo, la manera de organizarse del Yo fue requiriendo una mayor atención hacia los avatares del entorno y su interrelación con la estructura en desarrollo; es así que adquiere una atención especial la noción de Self y todo lo relacionado con los trastornos narcisistas. Estas diferentes formas de concebir la naturaleza del ser y, por lo tanto, del enfermar, de las dificultades en la posibilidad de alcanzar el objetivo de ser-en-la-vida, tuvieron también que encontrar expresiones en el proceso de la cura, en la técnica. Es así que van surgiendo una serie de modificaciones en la concepción de lo que es el quehacer psicoanalítico.
Una mayor importancia puesta en la empatía sugiere que la relación con el analista es lo más importante. Esto supone que la herramienta principal, la interpretación, no adquiera validez sin esta condición. La noción de la relación por identificaciones proyectivas impone la necesidad de reedición de las fallas primarias, lo que lleva a reformular los criterios de transferencia en favor de una regresión con apelaciones estructurantes, requiriendo de una postura y habilidades muy especiales de parte del analista. En este sentido, el “setting” adquiere una importancia que no tuvo previamente en el trabajo con patologías de origen temprano (pre-edípicas), aquellas consideradas inabordables por su incapacidad de transferencia.
Junto con los avatares del entendimiento de la complejidad interna, los elementos propios de la realidad del entorno fueron también dando luces sobre su influencia pasada y presente: la dinámica de los grupos, la urgencia adaptativa y el desequilibrio de los argumentos externos de sostén del sujeto en la vida extienden la comprensión de las huellas de la originaria novela familiar.
Junto con ello, el encuentro con los elementos sanos del Yo, ha ido requiriendo una mejor comprensión y posibilidades distintas de manejo, a la hora de proponer los procesos de la cura. Así, pudiera pensarse que una intervención que incremente los elementos sanos, los potenciales operativos del yo, puede permitirle al paciente la fuerza suficiente como para balancear y superar las interferencias sintomáticas que lo aquejan. Las alianzas que se hacen para tal fin, en el marco terapéutico o no, la configuración del entorno, la forma de relacionarse, en suma, el mejor manejo de sus posibilidades y el equilibrio saludable de sus recursos defensivos, permiten un margen de confiabilidad en el sentido de un entendimiento de “cura” visto como el rescate de la perdida o interferida capacidad operativa, en la difícil gestión de vivir en armonía consigo mismo y con los demás. En este sentido estamos hablando de los alcances de un importante derivado del psicoanálisis, que es la psicoterapia psicoanalítica.
En paralelo al desarrollo histórico del psicoanálisis, otras disciplinas encontraron lugar y posibilidades de desarrollo, tanto en el terreno de la psicoterapia como en el de la psiquiatría, con un punto culminante en el actual nivel alcanzado por las llamadas neurociencias; y, también, ocurrieron una serie de acontecimientos sociales, culturales y científicos que fueron marcando un contrapunto con la teoría y la praxis terapéuticas. Las guerras y las crisis económicas, coyunturales o endémicas, la inserción creciente en el modelo de sociedad de consumo, la globalización, la informática, las comunicaciones, etc., fueron creando una presión cada vez mayor hacia la necesidad de encontrar recursos que dieran oportunidad de responder a las demandas de una gran masa de población con diversos grados de desequilibrio, no siempre derivado de fantasías infantiles, ni siempre con oportunidad para un abordaje psicoanalítico clásico (como lo anticipara Freud en su artículo de 1918). De allí surgen propuestas que configuran la amplia gama de abordajes comprendidos en la denominada “Psicoterapia Psicoanalítica”, donde la idea central es la comprensión analítica del conflicto, pero con una mayor gama de posibilidades de respuesta técnica, teniendo en cuenta las diferentes posibilidades del paciente, en tanto motivación, tiempo, recursos yoicos y, también, socioeconómicos y culturales.
Diferentes variables de abordaje surgen en concomitancia con esta necesidad de respuesta a la demanda social: la psicoterapia de grupo, de pareja, de niños, el psicodrama, la psicoterapia de familia, de adultos, etc., que complementan tanto la necesidad de cobertura en cuanto a número, como en cuanto a los requerimientos de trabajar sobre el entorno o con el entorno del paciente.
Nuestro país, tercermundista sin atenuantes, sufre de endémicos problemas socioeconómicos que redundan en una bajísima cobertura en los sistemas de salud mental. A esto se suma una administración de gobierno cambiante, con múltiples problemas pendientes de solución, entre los que el rubro salud mental no tiene mayor significación. Esto deja prácticamente en el desamparo a una franja amplísima de la población en lo que respecta a sus problemas psicológicos y psiquiátricos. La iniciativa privada, como es de suponer, tiene los costos propios de una sociedad de consumo; y, los sistemas de seguro médico tratan en lo posible de no incluir en su oferta un rubro que consideran poco atractivo. Este panorama, en lo que respecta a los servicios de psicoterapia y psicoanálisis, es prácticamente nulo.
He allí un reto que nos toca intentar resolver a los psicoanalistas peruanos en este final de siglo; y, es allí donde creemos haber dado algunos pasos de avance firme en el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima a lo largo de sus 15 años de existencia.
Aunque pareciera no tener importancia, el primer gran reto fue el de construir puentes de ida y vuelta en la discriminación entre psicoterapia y psicoanálisis. Tardamos años en abrir espacio a la formación de nuestros alumnos en el ejercicio psicoterapéutico propiamente dicho, sin sufrir angustias de pérdida de la identidad. Esta es una larga historia de clarificación conceptual y desarrollo institucional que favoreció nuestro posicionamiento en la comunidad. Creo que podríamos subdividir este desarrollo en tres capítulos: el de la formación en psicoterapia psicoanalítica, la labor de prevención y la atención psicoterapéutica a poblaciones de menores recursos.
La formación fue una de las primeras motivaciones que nos unió y, como comentara anteriormente, tardamos años en perfilar una formación psicoterapéutica suficientemente diferenciada del psicoanálisis clásico. Encontramos una serie de dificultades que derivaron en dicha dilación. La primera derivaba de una sobre-idealización del recurso psicoanalítico como propuesta de cura. En grados variables, la terminación de la formación de cada uno de los fundadores de la institución era muy reciente y movía a proponerla, sin variables, como modelo de formación. Por el lado de los alumnos la situación era similar. Para muchos era simplemente una opción a la formación en el Instituto Peruano de Psicoanálisis o un paso en su camino hacia esa meta. La resultante natural de esta situación fue que dictáramos cursos exclusivamente correspondientes a la formación en Psicoanálisis.
Lo que abonó a favor de la evolución hacia propuestas propiamente psicoterapéuticas fue, en primer lugar, el que desde el inicio mantuviéramos una permanente indagación y búsqueda a través del diálogo entre nosotros y con los alumnos respecto a nuestros dinamismos grupales, tanto internos como con nuestro entorno, de lo que iba decantando una paulatina comprensión del derrotero a seguir para cumplir con nuestros objetivos estatutarios, en donde estaba claramente explicitado nuestro compromiso de desarrollar sobre la base del pensamiento analítico inspirado por S. Freud pero, también, estaba explícito nuestro compromiso con las clases menos favorecidas.
Y, poco a poco, fueron surgiendo retos que nos llevaron a plantear fórmulas de trabajo con tiempo limitado, de tipo focal o consideraciones propias de la necesidad de abordajes adecuados a las posibilidades del paciente, sea por patología o limitaciones económicas. La demanda de trabajo con instituciones y la necesidad de adecuarse a tarifas y coberturas de seguros (con número limitado de sesiones) plantearon la necesidad de recurrir a respuestas a partir del arsenal terapéutico proveniente de nuestras formaciones previas al análisis (como psiquiatras dinámicos, por ejemplo) o paralelos a éstas (como trabajos en psicoterapia en instituciones extranjeras).
La apertura constante a la reformulación fue haciendo lo suyo hasta que logramos definir el perfil del psicoterapeuta que esperábamos lograr con la formación que ofreciéramos. Fue de trascendental importancia para lograr este fin el que desarrolláramos dos actividades paralelas a la formación: nuestros programas de difusión, en especial el programa radial de uno de nuestros miembros; y, la puesta en marcha de nuestro Programa de Proyección Social, dirigido a dar atención a los sectores de menores recursos.
Creemos que toda esta evolución ha sido favorecida por una ausencia de entrampamientos en relación a cumplir con exigencias de funcionamiento “ortodoxo”, como ocurre en las Sociedades Psicoanalíticas afiliadas a la IPA. No por ello se ha perdido consistencia. Es más, creemos que se ha favorecido un sólido desarrollo y el paulatino afianzamiento del sentimiento tanto de identidad como de pertenencia en el campo de la psicoterapia psicoanalítica. La sensación es que se ha llegado a un punto consistente de diferenciación y creemos que hasta es posible que promueva saludables identificaciones con nuestras instituciones hermanas, sin desmedro de la valoración de las diferencias, siempre y cuando supongan lo que son: diferentes formas de praxis, adecuadas a objetivos suficientemente bien definidos.
Me referí a la labor de prevención como factor gravitante en nuestro camino hacia un posicionamiento dentro de la praxis psicoterapéutica-psicoanalítica. Esta labor ha tenido que ver con la comprensión de la necesidad de llevar a nuestra población a una posibilidad diferente de comprender el psicoanálisis y la psicoterapia, no desde la charla ilustrativa, temática, sino desde un compartir nuestras interrogantes y, en el mismo momento y con ellos, tratar de encontrar respuestas que les resulten útiles a quienes participan de la experiencia. Es así que hemos desarrollado un estilo de comunicación radial informativo-experiencial donde, sin lugar a dudas, se puede pensar en efectos terapéuticos. Además de los preventivos derivados de la información misma, es interesante observar cómo las consultas por problemas puntuales van resultando una respuesta a nuestra intención de que puedan analizar las circunstancias de su vida integrando la noción de las causalidades, inconscientes o no.
Además del Programa Radial, se desarrollan actividades de Video Fórum, desde hace ocho años, en donde el público tiene la oportunidad de ampliar su mirada hacia una comprensión fácilmente aplicable a sus propias circunstancias de vida. Es interesante observar la creciente participación del público, en el debate, con una profundidad que, en muchos casos, excede a la del conductor.
Por último, se desarrollan actividades de encuentro con el público en nuestro local institucional, en donde, a partir de algún tema y con la oportunidad del público presente y contando con mayor tiempo, se puede ahondar en las inquietudes de los participantes-consultantes, encontrando respuestas que estimamos pueden, en muchos casos, favorecer el que la misma persona desarrolle el resto de la labor resolutiva. Obviamente, de estas experiencias surge en muchas personas la toma de conciencia de su necesidad de recurrir a un proceso psicoterapéutico.
Decíamos que de la labor de difusión radial preventiva derivó un entendimiento de efectos terapéuticos, sobre los que volveremos a hablar más adelante. Pero, más allá de ese fenómeno, se empezó a dar una demanda sostenida de atención psicoterapéutica por parte de personas con limitados recursos económicos. En principio, dicha demanda estaba dirigida a la persona del conductor del programa radial y, como quiera que le era imposible atenderlos a todos, pensamos en concretar un sistema de atención que en otras oportunidades habíamos ensayado: un grupo de admisión recibe al paciente, lo diagnostica y lo deriva a un equipo de terapeutas (en principio ex-alumnos de nuestra Escuela), que atenderían sus necesidades en el rubro apropiado (psiquiatría, psicoterapia de adultos, psicoterapia infantil, etc.). Al principio se realizaba una supervisión mensual conjunta; posteriormente, al crecer el número de terapeutas, se fueron organizando equipos de supervisión conducidos por egresados y graduados de la institución, que aportaban su mayor experiencia. Estos, a su vez, evaluaban sus trabajos de supervisión en reuniones con los demás supervisores. Así, se fueron unificando criterios, tratando de sostener la premisa de orientarse hacia el trabajo por estrategias que contemplen la puesta en práctica de recursos terapéuticos de naturaleza breve o focal.
Desde el segundo o tercer año de funcionamiento del Programa de Proyección Social, se empezaron a realizar jornadas anuales con miras a investigar nuestra labor. Así, pudimos tomar conciencia del alto índice de deserción del tipo de población que nos requiere. La mayoría de ésta se mantiene en expectativas más bien cercanas a lo que ocurre en el programa radial, en donde se apela a la orientación, a las respuestas puntuales y a las intervenciones de apoyo al yo. Por otro lado, sus limitaciones económicas no contemplan las posibilidades de un tratamiento prolongado. Esta toma de conciencia derivó en que el equipo de admisión tuviera en cuenta la necesidad de, en algunos casos, hacer entrevistas con intervenciones terapéuticas, con el fin de resolver lo posible y/o, en todo caso, motivar u orientar al paciente en la resolución de sus problemas. Todo este estado de cosas y tomas de conciencia nos llevó, hace ya un tiempo, al desarrollo de cursos de psicoterapia breve, por entonces faltantes en el currículo de nuestra escuela.
Al final, la integración de los alumnos al programa, como parte de su formación, permitió agregar un cuarto eje a las clásicas exigencias de terapia personal, supervisión y seminarios. Con esto logramos una mejor sistematización y seguimiento, tanto del proceso de atención de pacientes con estas características, como el de la formación de nuestros alumnos en el terreno de la psicoterapia y de la labor social, acorde a la realidad del país.
Un detalle notable a la hora de intentar el trabajo en base a estrategias terapéuticas es la observación de grandes resistencias en los participantes en todos los niveles. Una falta de credibilidad en el recurso a las terapias breves o, tal vez, una tendencia a retener al paciente por tiempo prolongado, fomentada por la formulación analítica clásica, eje de nuestra formación, así como los procesos terapéuticos personales por los que pasamos todos los que nos hemos formado en esta disciplina, hace tender hacia una repetición del modelo a la hora de la práctica terapéutica.
Probablemente un mayor énfasis en fomentar este trabajo desde la participación de quienes lo propugnamos, haciendo entrevistas filmadas, pueda favorecer el mejor entendimiento de lo que se pretende. De esta manera, esperamos disminuir el índice de deserciones en favor de un mayor número de altas. Asimismo, estaremos en capacidad de lograr una mayor cobertura para la creciente demanda de atención que estamos observando en nuestro sistema y lograremos, también, el objetivo de un perfil de terapeuta con posibilidades amplias de intervención, en particular en estas áreas de las demandas populares.
Estamos evaluando el retomar sistemas de trabajo que combinen charlas informativas con dinámicas grupales en los niveles de mayor deserción, allí donde pensamos que la expectativa puede estar más cercana a la que la radio brinda: respuestas puntuales a interrogantes propias de sus momentos de vida. Es probable que de estas experiencias surja una mejor comprensión del proceso psicoterapéutico que solemos ofrecer. En las oportunidades en que se desarrollaron estos encuentros con el público, los resultados fueron muy favorables pero, dado el mayor compromiso organizativo, no han tenido tanta continuidad como sería deseable.
En cuanto a la organización de nuestro video fórum, al presente su programación está totalmente conducida por alumnos de nuestra escuela. Cabe mencionar que, en circunstancias en que nos robaran los equipos de proyección, pudimos saborear la grata experiencia de solidaridad de muchos colegas psicoanalistas y psicoterapeutas, quienes colaboraron comprando entradas anticipadas (que ojalá se animen a usar). Otras personas colaboraron prestando equipos o dándonos facilidades para comprarlos, todo lo cual nos permitió resarcirnos y continuar ininterrumpidamente hasta el presente. La gratitud, en éste y otros terrenos, nos reafirma en el objetivo de compartir lo mejor que cada uno puede aportar para potenciar nuestros desarrollos. Esa es también parte de la enseñanza -implícita- que estos modelos de trabajo buscan transmitir a los alumnos en formación en nuestra Institución: un desarrollo formativo basado en la vocación de servicio, inscrito en el contexto de la realidad social en la que vivimos, conscientes de nuestra necesidad de mantenernos unidos, más allá de las diferencias (sostenidos por ellas mismas y no a pesar de ellas).
Como proceso natural en la búsqueda de acercarnos a la población, desde fines del año pasado, con el sólido apoyo del Centro de Psicoterapia, hemos comenzado la aventura de publicar una revista de divulgación, en lenguaje sencillo y accesible, en donde se pueden ampliar los temas que en los programas radiales quedan limitados por el tiempo. Ha sido un reto asumido con gran compromiso y en el que vamos ganando experiencia. Hemos editado ya nuestro cuarto número y vemos con satisfacción que cada número sale mejor que el anterior. La respuesta del público es buena y esto va permitiendo un paulatino mejor entendimiento del pensamiento analítico. Esperamos poder contarles más sobre esta experiencia en un futuro.
Acordes al desarrollo de la tecnología en comunicaciones y en base a nuestra positiva experiencia a lo largo de casi nueve años de responder llamadas-consulta por vía de la radio, hemos aceptado la invitación de conformar un equipo de terapeutas que respondan consultas por vía telefónica. Esta medida pretende, también, llenar el vacío observado en nuestro programa de Proyección Social, en donde un gran número de personas con necesidad de atención no concurre a la consulta luego de hacer la solicitud telefónica. Pensamos que un primer nivel de atención por esta vía (telefónica) puede resolver parcialmente este problema y, en todo caso, orientar al solicitante respecto a medidas a seguir para lograrlo. La tarea, además de contar con un plantel de mucha experiencia, estará sostenida por una permanente supervisión e investigación de campo.
En otro nivel de participación, como parte de nuestros compromisos con la comunidad, tuvimos la feliz oportunidad de colaborar en el Concejo por la Paz, en los momentos más álgidos del terrorismo en el Perú. Como parte de una comisión, hicimos una evaluación analítica y dimos sugerencias que fueron incluidas en el informe que se le acercó al gobierno. Como anécdota, podemos contar acerca de una oportunidad en que, prácticamente en medio de bombas y con los pelos de punta, logramos llegar al lugar de reunión. Con la perspectiva del tiempo, una honda satisfacción y, por qué no decirlo, un sentimiento de orgullo surge con estas evocaciones. Algún colega generoso, por aquellas épocas, trató de disuadirnos de participar, tal vez pensando que así “nos salvaba la vida” a más de suponer que se trataba de un esfuerzo inútil. Sea como fuere, estuvimos en lo que pudimos y el principio se mantuvo: el participar solidario, integrar el registro de una realidad que nos movía en amenaza y temor y, por último, reconocer, más allá de matices personales o políticos, a quienes estaban dispuestos a enfrentar con valentía a los que parecían próximos a ajusticiarnos.
En la actualidad, muchas veces nos resulta imposible dar respuestas ideales a la demanda de cada vez más instituciones que desarrollan actividades similares a la que desarrollamos nosotros en Proyección Social, pero, alguna alternativa surge: supervisar su labor, buscar voluntarios, esperar un mejor momento o más información, etc.; pero, en principio, nos plantean el reto de organizarnos cada vez mejor, a la vez de ser muy conscientes del riesgo de sobredimensionar nuestras posibilidades.
Consideramos, pues, en el umbral del milenio, que el futuro nos demanda más que nunca el trabajar unidos, el no desgastarnos en marcar diferencias antes que coincidencias, el tratar de encontrar en cada uno lo mejor de sí, el sabernos utilizar positivamente, que es algo totalmente diferente a “explotar” o someter.
Creo que el futuro nos lleva indefectiblemente a la necesidad de una mayor integración de nuestros esquemas referenciales, desde el psicoanálisis y los aspectos propios de la dinámica del inconsciente hasta la realidad exterior, hasta los objetos de la realidad, con su influencia en la problemática actual y remota en el conflicto del paciente. Las posibilidades de apoyo resolutivo de la problemática actual del paciente encontrarán, así, mayores recursos en la búsqueda de la salud, partiendo de una mayor consideración y respeto por la validez de la recuperación del equilibrio funcional, apostando, también, por un “a posteriori” terapéutico a cargo de la persona misma en su proceso de vida.
Necesitamos adecuarnos a los cambios que los tiempos nos marcan, al ritmo enloquecedor de la sociedad de consumo, la globalización, los cambios políticos, sociales, al crecimiento poblacional, a las nuevas formas de violencia, a los cambios en los valores, en las formas de comunicación, en los riesgos ecológicos, etc. En fin, a todo aquello que ha movido a que nos reunamos aquí hoy, no sólo a los psicoanalistas, psicoterapeutas, psicólogos o psiquiatras, sino, a los representantes de todas las áreas del quehacer humano. Es el ejemplo mismo de lo que necesitamos hacer en el nuevo milenio: integrarnos, no olvidarnos que el fin primordial de cualquier constitución del planeta es proteger a la persona humana. Pero, dada justamente su naturaleza humana, necesitamos tomar conciencia que, de quien más necesitamos protegerla es de los desvaríos de esta misma naturaleza que la conduce a repudiar tantas veces el registro de su inermidad frente a la emergencia del Tánatos desligado de Eros.
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