"Clínica de la urgencia. Déficit, Angustia y Memoria"
26-27 de setiembre 2009
“Lo urgente no le deja
espacio a lo importante”
Mafalda (Quino)
En la medida de mis posibilidades, trataré de enmarcar el presente trabajo en la dimensión del “Neuropsicoanálisis”, un intento de integrar los hallazgos de las neurociencias con los conceptos psicoanalíticos. Tarea en la que me encuentro inmerso, con una gran motivación, y que, de alguna manera, considero urgente, ya que resulta sumamente enriquecedor para ambas disciplinas (neurociencias y psicoanálisis) cotejar sus entendimientos y hallazgos.
Cabe recordar, a propósito de uno de los puntos propuestos para la Jornada, que no hace mucho, en el 2000, Eric Kandel, premio Nobel en Medicina por sus estudios sobre la memoria, decía que el inconsciente es justamente un punto de confluencia posible entre la psiquiatría y el psicoanálisis; ambas disciplinas coinciden en la necesidad de indagar lo que ocurre en la mente y el comportamiento humanos, reflejo de experiencias y aprendizajes inscritos en la memoria.
Por mi parte y coincidiendo con diversos autores, encuentro que la teoría del apego, desarrollada al interior del psicoanálisis, representa un importante avance en esta vertiente de integración entre la fisiología del cerebro y los fenómenos de la mente.
Tomando, en primer lugar, la noción de urgencia, resaltemos su naturaleza de apremiante, aunque, a diferencia de la emergencia, lo urgente puede estar siendo postergado en su resolución; peor aún, muchas veces ni siquiera se tiene registro de lo urgente o se lo niega, al punto que son muchos los casos en que se requiere de una fina discriminación clínica para esclarecer la naturaleza y prioridad de lo urgente.
En el caso de la emergencia, ésta sí requiere de una atención inmediata e ineludible. Tiene una expresión fásica (aguda, intensa, visible), que solemos reconocer como una crisis, en la que se pierde la homeostasis del sujeto, con severas consecuencias en su funcionalidad y con grados variables de riesgo para su integridad física o mental.
En ese sentido, ya hemos ido aprendiendo en la práctica que, en la demanda de atención, el punto de urgencia no necesariamente coincide con el motivo de consulta. Por otro lado, nos vamos acostumbrando a que los pacientes nos busquen con frecuencia en situación de emergencia, en momentos de crisis, como que vienen a apagar el incendio sin darse el tiempo, después, para comprender cuales son realmente los puntos de urgencia que necesitan revisar y resolver de manera que no vuelva a desencadenarse la crisis.
Es penoso constatar que, con muchísima frecuencia, el acto médico y, también, el psicoterapéutico se dan por satisfechos con apagar el fuego, con tratar la enfermedad, resolver el síntoma, sin considerar a la persona del enfermo. Lamentablemente, esta tendencia es una resultante de una organización de servicios enmarcada en la economía (por ejemplo, los seguros de salud) en donde el costo del tiempo que se dedica a cada paciente va de la mano con la cantidad mínima de recetas o exámenes a practicarle. Por supuesto, sometidos a este contexto, no hay tiempo para conversar con el paciente, salvo en raras excepciones.
En general, son pocos los que entienden la necesidad de dedicar un tiempo a la atención de sí mismos, de ensayar una mirada interior; de responder a las viejas interrogantes “quién soy”, “de dónde vengo” y “a dónde voy”; de echar una mirada a la manera en que han configurado sus recursos adaptativos y ver de qué forma aproximarse para saber más de sus contradicciones y conflictos; ni qué decir de examinar su sentido de vida, de mirar las bases de su realización personal, de su trascendencia social y, acaso, espiritual.
En realidad, vivimos en una cultura de lo urgente, con tal cantidad de apremios por procesar que se va perdiendo la noción de lo prioritario. Vivimos atrapados en el mandato de una sociedad de consumo que manipula nuestras necesidades y deseos, alienándonos hacia una compulsión a producir y a consumir, a obtener logros materiales, a tener poder, fama, éxito, como únicos valores representativos del “ser”, es decir, con la sensación de que sin aquello uno “no es”. Las urgencias han derivado hacia el logro de los cada vez mayores requisitos para ser reconocido en el mercado o en el cumplimiento del pago de todas aquellas deudas que nos genera la obtención de los artefactos indispensables para “ser”.
Hace ya muchos años, en los 70, leí a Toffler, quien vaticinaba la crisis futura, relacionándola con lo que llamaba la sociedad de lo descartable. En ésta, cada vez hay menos tiempo para adaptarse a los vertiginosos cambios que la vida impone: migración, renovación tecnológica, un ritmo de competencia cada vez más descarnado que presiona a que las cosas crecientemente se requieran “para ayer…”, donde hay poco lugar para elaborar y disfrutar de la experiencia vivida. El resultado es un vacío explosivo, una carencia de sentido personal. La condición humana anda a la deriva. La tiranía de la razón no hace espacio a las necesidades primarias y se van perdiendo, cada vez más, las capacidades discriminativas básicas, en particular las que atañen al vínculo y a la empatía.
Freud diría que se está perdiendo la capacidad para utilizar la angustia señal, la que nos avisa con tiempo respecto a los peligros y a la necesidad de atender nuestras urgencias cotidianas.
Una urgencia, decíamos, conlleva una noción de tiempo. Hay un apremio de atención que, en el sujeto humano, implica que uno mismo u otro debe responder a la convocatoria, a la resolución del motivo de urgencia. El uso de la angustia como señal se aprende en la más temprana infancia, gracias a la respuesta oportuna –sincrónica y sintónica- de la madre que capta, entiende y responde al mensaje de demanda de atención.
Sin embargo, ocurre que el ritmo de vida actual no permite que los lazos materno infantiles se desarrollen como corresponde. Las bases para un apego seguro están socavadas por las urgencias económicas. Cada vez más, las madres tienen que participar en la obtención de los recursos materiales, por lo que se tienen que ausentar del hogar y, por consiguiente, interrumpen la delicada textura del vínculo en desarrollo. Al bebé sólo le queda adecuarse y tratar de mantener a raya el estrés consecuente con la precoz separación. Pero quedan las huellas de la ausencia, se empobrece la experiencia de seguridad y una creciente apelación a la evasión como defensa se hace necesaria para poder manejar las adversas circunstancias...
La urgencia de las necesidades debe ser yugulada a riesgo de experimentar dolorosas frustraciones. Tenemos, como resultante, niños sobreadaptados, futuros anoréxicos o adictos o, si no, tantísimos niños hiperquinéticos, incontenibles, con déficit de atención, producto de una incontrolable brújula, resultado de una falta de ajuste en su sincronía.
Las experiencias tempranas han sedimentado en la memoria funcional y mantienen una expresión automática que denota una sobreexcitación o inhibición básicas. Apenas podemos vislumbrar, detrás de todo aquello, el vacío de experiencia reguladora que deriva de la insuficiencia en el apego temprano. Estamos ignorando la dimensión fisiológica de la programación de los circuitos cerebrales, que está en juego en el apego temprano. La activación persistente de los circuitos del estrés lleva a daños permanentes en los núcleos encargados de la regulación de los sistemas de alerta, derivando a una funcionalidad basada en la compensación o descompensación de trastornos de ansiedad, los que al presente tienen ya dimensiones de pandemia.
Las consecuencias de la regulación adaptativa frente a las fallas en el apego temprano van mostrando sus efectos en la dificultad creciente de las parejas para sostener vínculos a largo plazo, en la intolerancia hacia las urgencias de la pareja y en la tremenda dificultad para encontrar sintonía y sincronía en la disposición para el sostenimiento del otro y la apertura hacia la experiencia de ser sostenido.
La falta de confianza básica ha minado las posibilidades de confiarse al sostenimiento del otro debido a las necesidades de poder o de control, derivadas del temor a revivir la ausencia o el abandono.
La experiencia de depender saludablemente es más bien rara en los tiempos que corren. En su lugar, la autosuficiencia y el fácil repudio de lo afectivamente necesitado predominan. Y, por cierto, abundan los desvíos del camino hacia el descalabro en las adicciones “prescindentes”, es decir, aquellas con las que se materializa una doble finalidad: la de instalarse en la dependencia a la vez que “se domina” omnipotentemente al objeto de la misma.
Estamos caminando sin sentido. Hemos perdido la brújula. No nos funciona el sistema de alerta. Pareciera, incluso, que ni la emergencia nos llevara a reaccionar, ya que la resultante es un pasaje directo hacia el pánico, que cada vez deja menos posibilidades a una reorganización reparativa.
Sin darnos cuenta, regresionamos a una condición primitiva de necesidad que, aparentemente, se satisface en la inmediatez del placer fácil y accesible. Se evaden, cada vez más, el dolor, la frustración y, con ello, se pierde el valor de su función estructurante. No hay, entonces, muchas posibilidades de desarrollar vínculos basados en el deseo.
Retomando el pensamiento de Toffler, observamos que el manejo de la necesidad ha quedado entrampado en la filosofía de lo descartable o lo prescindible, cuando esto no va aparejado con una mirada puesta en lo imposible idealizado, fuente de más de una existencia marcada por el vacío irremediable. Unos porque no logran disfrutar de lo que tienen y otros porque no tienen lo que supuestamente los haría disfrutar… apenas logran, acaso fugazmente, poder ser ellos mismos,…apenas logran vivir sobreviviendo.
Entonces… ¿cuál es la urgencia…?
Tendríamos que comenzar por reordenar nuestros sistemas de urgencia, en vista de que, cada vez con mayor frecuencia, el colapso de una emergencia nos revienta en la cara. Tal vez la urgencia estribe en retomar las riendas de nuestro destino, reencontrar el sentido de nuestra vida. Así como cuando un trabajo nos ha salido mal -y si no somos muy obcecados- reconocemos que no queda otra que reescribirlo, tenemos que reencontrar lo esencial de nuestra condición humana.
Se trata de re-aprender, de volver a las “primeras letras”. La sabia naturaleza nos sigue ofreciendo el “abc” y lo hace de esa forma “amigable” en la que cualquiera puede entenderlo. Nos induce a reencontrar el saber que nos habita, que nos orienta en el camino a recorrer. Basta con dejarla expresarse para que brote la esencia del saber milenario. Necesitamos asumir con humildad nuestro lugar como instrumentos de un intérprete que nos trasciende. Es demasiada pretensión querer erigirse por encima de ese saber.
Estamos inmersos en una engañosa racionalidad, de aparentemente sólidos argumentos. El vértigo de los fulgurantes logros de la modernidad no permite ver los dramáticos costos que conlleva. Lo escindido, lo negado, lo repudiado, resurgen cual espectros, mostrando sus heridas y vacíos. Sucede lo mismo con el deterioro de la tierra, que se nos presenta tan descarnadamente…; y, aun así, no reaccionamos; es más, la seguimos explotando y maltratando sin concesiones; no registramos la urgencia y el riesgo para nuestra supervivencia.
Los modernos gurús del mercado y su consumista filosofía de lo descartable han calado hondo hasta lograr desviarnos del camino de lo esencial. Necesitamos reordenar nuestras urgencias, recuperar la saludable ayuda de la angustia señal y nutrir nuestras memorias de todo aquello que nos permita una existencia integrada con la naturaleza, con nosotros mismos y con nuestros semejantes. Estas son leyes básicas de la biología a las que nos debemos.
Como un ejemplo de la manera en que nos hemos acostumbrado a atentar contra nuestra naturaleza, observemos la naturalidad con que se acepta la propuesta de un “adelanto de parto”, por razones tan inconsistentes como que el Dr. o uno mismo “tiene que viajar” o por causas similares; y la terrible estadística, lamentablemente creciente, de prácticas de cesárea, en desmedro del parto fisiológico. La cesárea, al eliminar la secuencia biológicamente programada del parto, altera, entre otras cosas, los reflejos de producción de oxitocina, perturbando el desarrollo de la disposición materna hacia el bebé. Y, lamentablemente, ésta es una tendencia creciente, no sólo en las clínicas privadas; también, ocurre en los hospitales del sector público.
Quisiera recorrer, ahora, algunas observaciones que presentan una suerte de común denominador de los basamentos teóricos del psicoanálisis, enriquecido por revisiones y hallazgos recientes de la neurobiología y de la teoría del apego:
El encuentro entre la madre y su bebé tiene raíces genéticas, decantadas a lo largo de millones de años, que se expresan mediante un intrincado sistema fisiológico y neurohormonal. En éste destaca, de manera especial, el rol de la oxitocina, que condiciona este encuentro y las disposiciones propias para el mismo.
El nacimiento y la primera infancia son circunstancias de naturaleza urgente, enmarcadas en tiempos con régimen de perentoriedad. Si la respuesta no llega, en el bebé se activa el circuito del estrés, con un detectable incremento del cortisol; situación que revierte con la proximidad y la debida atención por parte de la madre. La organización de las conexiones sinápticas -que instalan los primitivos aprendizajes y las memorias más remotas- depende de cómo se desarrolle la regulación de estas urgencias tempranas.
La condición natural para el encuentro post parto es que el bebé, puesto en el pecho materno, cuente con el tiempo suficiente para detectar, mediante el olfato, el pezón de la madre y lo empiece a succionar. Variables más o menos, esto se produce en el lapso de 50 minutos. Esta condición sería el resultado de una “impronta”, que sella así el pacto para esa relación tan especial, que permitirá a ambos protagonistas reconocerse y encontrarse a futuro.
Tanto la madre como el bebé se encuentran en esos momentos con una sensibilidad olfativa altamente exacerbada, lo que les permite, a más de reconocerse y buscarse, detectar los cambios humorales que se producen en ambos. Entre otros, los estados de estrés de la madre pueden ser olidos por su bebé.
La cercanía inicial es indispensable a los fines de que el bebé se sienta protegido. Un bebé separado de su madre puede incrementar hasta diez veces sus niveles de cortisol. El sistema de alarma es altamente sensible a las situaciones de desprotección ya que, filogenéticamente, implica estar totalmente a merced de algún depredador.
Es terrible la sentencia de que si a los bebés se les “malacostumbra” atendiendo solícitamente sus demandas, éstos se vuelven mañosos, por lo que “hay que dejarlos llorar hasta que se callen”.
Una anécdota reciente, proveniente del consultorio, nos ilustra sobre la sincronía fisiológica que se produce entre la madre y su bebé. Un paciente me cuenta que su esposa le dijo: “el bebé ya debe estar con hambre”; y, que se lo decía porque en ese preciso momento sentía los pechos llenos y comenzando a gotear… Fueron a la cuna y encontraron que, efectivamente, el bebé empezaba a gemir.
Desde que Bowlby centrara su atención en las vicisitudes de la relación de apego temprano y su traducción en un apego seguro o inseguro, se han realizado una gran cantidad de estudios que lo verifican y permiten clasificaciones trascendentes para el entendimiento tanto de las futuras pautas de apego del bebé, como de posibles consecuencias psicopatológicas.
En los últimos años, con los avances de las neurociencias y el estudio mediante imágenes cerebrales, se ha logrado incluso una mayor precisión de las áreas comprometidas con la activación de las memorias afectivas primitivas, siendo la amígdala cerebral la encargada del registro y activación de las repuestas emocionales no reguladas por la corteza cerebral, es decir, totalmente inconscientes. Esto tiene relación directa con las expresiones de pánico.
El hipocampo, otro punto de registro de las memorias de la experiencia humana, más accesible a la corteza y, por tanto, a la conciencia, está altamente influenciado por la intensidad del estrés. Para el bebé en desarrollo, la persistencia de un contexto marcado por la tensión deriva en alteraciones del aporte regulador hipocampal en la configuración de las experiencias de sí mismo y de su entorno, empobreciendo la sensación de confianza o la conciencia de poder resolutivo propio o a partir del apoyo accesible. Toda esta alteración deriva en una sensación permanente de miedo y la necesidad de organizarse desde un eje defensivo frente a éste.
Tengamos presente que, si bien el aporte genético tiene una gran importancia en nuestra configuración personal, es el entorno -y especialmente la interacción entre la madre y el bebé- lo que estructurará las sinapsis, memorias y circuitos, que otorgarán la funcionalidad y el manejo de las urgencias y emergencias adaptativas con las que tenga que vérselas el futuro adulto. Estas capacidades atañen a la disposición básica para la relación con el otro, para sus posibilidades empáticas y para sostener su propio sentido en la vida.
Esta comprensión de las urgencias y emergencias nos permite configurar otro régimen de respuesta que tenga en cuenta los niveles de accesibilidad del paciente a la intervención que le podamos aportar. Es básico tener en cuenta que un primer movimiento en la dinámica afectivo–terapéutica con el paciente tendrá que ver con la contención protectora y el desarrollo de confianza. Esto resalta más que nunca la necesidad de establecer una pronta alianza terapéutica, basada en una respuesta comprensivo-complementaria. Eventualmente, tendremos que contemplar decisiones sin dilación, como pueden ser medicar o internar al paciente, proporcionando, así, una posibilidad contentiva a tiempo completo.
El eje del trabajo, visto así, cobra más importancia desde su sentido organizador-regulador de los afectos en la experiencia terapéutica. La expresión del cambio estructural tendrá como resultante variables sinápticas renovadas y posibilidades de un sostén racional coherente y consistente con las emociones, antes confusas o distorsionadas, de la subjetividad en crisis, que nos urge a una comprensión resolutiva.
Bibliografía
Kandel, Eric… Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente. Barcelona, Ars Médica, 2007.
Kaplan-Solms, Karen… Solms, Mark… Estudios clínicos en neuropsicoanálisis. Introducción a la neuropsicología profunda. Bogotá, Fondo de Cultura Económica, 2005.
Toffler, Alvin… La tercera ola. Buenos Aires, Plaza y Janés, 1982.
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