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2015 05 23 De la tarea de hacer consciente lo inconsciente al encuentro relacional de los inconscientes

VIII Congreso de FLAPPSIP “Clínica Psicoanalítica en el Siglo XXI. Desafíos a la escucha." Lima, 22, 23 y 24 de mayo de 2015

  
El eje propuesto para esta mesa es el de “intervenciones terapéuticas” y, desde allí, trataré de orientar mis reflexiones sobre estas dos premisas que encontramos en el psicoanálisis: la de los inicios, centrada en la tarea de hacer consciente lo inconsciente y una tendencia actual del quehacer analítico, sostenida por un amplio sector de psicoanalistas, quienes centran su enfoque terapéutico en el vínculo y la interacción implícita con el paciente.

Grosso modo, la idea de “intervención psicoanalítica” tenía que ver con favorecer la regresión y el desarrollo de la “neurosis de transferencia”, apoyados en una condición de neutralidad y abstinencia para, desde allí, revertir la trama removida por la vía de la interpretación del contenido reprimido y el favorecimiento del “insight”.

Por otro lado, la “intervención terapéutica”, se aproximaría más a tratar de favorecer la resolución sintomática y lograr la restitución del equilibrio perdido. La visión de la trama sintomática para su resolución podría apelar a una gama de intervenciones, en general más activas, que van desde el apoyo al yo y el trabajo con las defensas centrándose en el aquí y ahora  hasta las más interpretativas en consideración al allá y entonces.

Con las investiduras de un psiquiatra dinámico, que eligió la escuela del Dr. Carlos Alberto Seguín para formarse como tal, puedo decir que primero me formé como psicoterapeuta. Seguín era un maestro encantador, de mente brillante y fresca, que había tenido una formación básica en psicoanálisis y psicosomática, pero con una visión amplia de los distintos factores gravitantes en la organización, tanto de la patología como del abordaje terapéutico. El basamento psicopatológico en que nos amparábamos para la comprensión de la problemática mental era la psicodinamia psicoanalítica.

Sin embargo, su servicio de psiquiatría tenía una serie de peculiaridades.  En principio, estaba inserto en un hospital general, lo que generaba un interesante diálogo con las otras especialidades, permitiéndonos estudiar no solo al paciente psiquiátrico sino también toda la gama de concomitancias y gravitaciones del factor psicológico  en las enfermedades médicas, con posibilidades amplias para la complementación terapéutica.

Por otro lado, el sistema de trabajo de su servicio se inscribía en la forma de una comunidad terapéutica; es decir, todos participaban por igual en la búsqueda del objetivo terapéutico: pacientes, enfermeros, psicólogos, psiquiatras, etc., nos reuníamos en asambleas en donde emergía el material que nos comprometía a alguna forma de comprensión, contención y búsqueda de soluciones. Todos tenían voz y voto; en ese lugar el paciente era un agente terapéutico más.

Teníamos a nuestro cargo la psicoterapia de los pacientes que se nos adjudicaran, cuyo número iba creciendo, de acuerdo a nuestra evolución en la formación. Éramos supervisados no solo individualmente sino, también, por la realimentación que surgía de las asambleas y de los otros instrumentos que manejaba el servicio, en especial el trabajo de psicoterapia grupal y el psicodrama.

Como escuela, Seguín, más que proponer su modelo de “eros terapéutico” (amor humano por el paciente), era muy riguroso en observar el compromiso que asumíamos con el paciente. Su lugar privilegiado de observación eran las presentaciones clínicas semanales de cada caso. No era muy afecto a aferrarse a una teoría y, menos aún, a una técnica. Sostenía fehacientemente que lo que en realidad producía el efecto terapéutico era la calidad de la relación que el terapeuta estableciera con su paciente.

El eros terapéutico, aplicado por un terapeuta empático y sólidamente formado en los principios de la ética médica, era la garantía de éxito en el emprendimiento. Su apertura a las variables, en las que cada cual amparaba sus recursos personales, favoreció que de su escuela surgieran las más variadas tendencias de orientación dinámica: la terapia gestáltica; el análisis transaccional, que lo tuvo como introductor; y, por cierto, el psicoanálisis, la gran vedette que captó los mayores  apasionamientos. A todos los apoyó por igual, con gran entusiasmo y respeto.

A partir de esta versatilidad de abordajes terapéuticos, de este semillero de integración del saber, es que yo migro a la formación psicoanalítica. Ya había tenido largos años de psicoterapia analítica y psicoanálisis, participado en grupos de estudio y mantenido un gran compromiso con las actividades del grupo analítico local, en el que prevalecía un rigor especial respecto al cumplimiento de las normas técnicas del proceso. Eran los comienzos y el sentido de la intervención psicoanalítica estaba totalmente superpuesto con la identidad misma. ¡Pero éramos psicoterapeutas!

Entonces fue que decidí enfilar mis naves hacia la formación en la Asociación Psicoanalítica Argentina, la APA, junto con otros entusiastas a los que nos sobraba mística y ganas de realizarnos en la identidad de ser psicoanalistas.

La APA me mostró que, si bien había un compromiso importante con el estudio y revisión de la visión freudiana, era posible elegir, también, del menú de los post freudianos. Flotaba aún una fuerte presencia de la teorización kleiniana, con la que tenía alguna afinidad, así es que elegí supervisar uno de mis casos de formación con una reconocida  –y convencida-   kleiniana; el otro caso lo supervisé con un riguroso filo lacaniano.

Aún recuerdo la reprimenda de mi supervisora cuando en una ocasión en que mi paciente se sintió especialmente removida en la sesión, me pidió al final que la tomara de las manos, a lo que accedí… “¡Eso es un ‘acting’; el proceso es en la fantasía inconsciente…”, me dijo.  Yo tendría que haber interpretado… Ésta era una visión de proceso bastante estricta a la que traté de adaptarme….

Mi preocupación era poder llevar las dos supervisiones a término, lo cual era un contaminante de mi libertad en la tarea.  La mirada de los supervisores no dejaba de aparecer en mi trabajo, pero digamos que salí airoso del reto de incluir sus claves en mi quehacer.

Ya  sobre el final de la formación, conocí la obra de Winnicott.  Tenía una visión del psicoanálisis que fue enraizando en mí, sin mayor presión.  Me identifiqué mucho con su manera de trabajar, con aquello que planteaba… ¡y vaya si me sirvió para rescatarme a mí mismo!

Ya de vuelta en Lima, entré a formar parte de la incipiente Sociedad Peruana de Psicoanálisis que, por entonces, gestaba su reconocimiento como tal por parte de la IPA, la Asociación Internacional de Psicoanálisis. Había que demostrar, ante los varios supervisores internacionales designados, que cumplíamos a cabalidad con los requerimientos teóricos y técnicos de la tradición analítica; no había margen para “desvaríos psicoterapéuticos”; las intervenciones y el trabajo exigido a analistas y candidatos en evaluación debía ceñirse a los estándares dispuestos para el psicoanálisis vigente.

Como anécdota de aquellos tiempos, recuerdo que cuando fui  invitado a un congreso de psiquiatría, escribí  un artículo que titulé “Psicoanálisis, mito y realidad”. Propuse leerlo después en la Sociedad de Psicoanálisis, pero no encontraron una fecha disponible para que lo hiciera.  La lectura se fue postergando y yo no insistí.  Quizás no era el momento. Con el tiempo, el trabajo se perdió.

Fue entonces que acepté apoyar a unos colegas que estaban echando a andar el CPPL, el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima.  Me uní a ellos, quizás buscando un espacio más distendido en donde hubiera lugar para las “intervenciones terapéuticas” y para contar con mayor soltura para experimentar y crear a partir de la experiencia.

Fue en el CPPL donde, poco tiempo después, creamos un servicio de atención para personas de menores recursos, en donde la aplicación técnica se adecuara a la realidad de sus circunstancias culturales y económicas.  Muchos pacientes provenían muy motivados por el programa radial de Fernando Maestre. 

Creamos, también, el espacio de Cine Fórum y, tiempo después, un sistema de talleres vivenciales de abordaje de patologías variables.  Paralelamente, se generó  un lugar especial para el psicodrama y  el “Espacio Abierto”, donde era bienvenido el público que quisiera participar de estas actividades.

Posteriormente, instituimos “El día de la Consulta”, una actividad que venimos repitiendo anualmente, en la que salimos todos los miembros del Centro    -alumnos, exalumnos, profesores y personal administrativo- a la calle, al parque para ser más precisos, para dar atención gratuita a quien se acerque a solicitarlo. Esto es algo que, sin mayor duda, podemos tipificar como “intervención terapéutica”.  Estas consultas, indudablemente, son atendidas por personas con formación psicoanalítica, enfrentadas al reto de dar respuestas en un encuentro de una sola vez.

Durante unos años mantuve la disciplina correspondiente a mi formación analítica. Sin embargo, tenía claro el criterio técnico cuando atendía a pacientes en psicoterapia y a pacientes en análisis, los cuales eran los menos frecuentes. Dadas sus características, con algunos me acercaba más al modelo analítico tradicional y con otros manejaba distintas variables, de acuerdo a su accesibilidad.

Es posible que la paulatina mayor experiencia me permitiera ir “aflojando” los parámetros a favor de una mayor fluidez en el desarrollo de la alianza y la riqueza asociativa. En ello, indudablemente, influyó Winnicott.  Cada vez tenía más “gestos espontáneos” y una fluidez asociativa que compartía con los pacientes de manera creciente. Observaba lo positivo de sus respuestas y, en tanto así, me estimulaba más el seguir esa línea de trabajo.

Escribí muchos trabajos como intento de teorizar y reflexionar sobre mi trabajo clínico. Todos -o casi todos- abogaban por una mayor cercanía personal y afectiva con el paciente.

En los últimos años he tenido la oportunidad de enriquecer el entendimiento de mis experiencias como psicoterapeuta analítico desde la aproximación a la teoría del apego, no solo en su vertiente observacional y fenomenológica sino, también, desde extensiones y aportes provenientes de las neurociencias.

Las impactantes experiencias de laboratorio de Harlow con chimpancés, los estudios de Bowlby y Ainsworth sobre el apego temprano, han tenido continuidad y se han enriquecido con el mejor entendimiento de la configuración del cerebro emocional.

El estudio de la memoria, por parte de Kandel,  aportó conocimientos esenciales acerca del funcionamiento de la configuración cognitiva a partir de las experiencias emocionales básicas y su sedimento en la memoria implícita. Otros autores, como Allan Schore, han profundizado en esta línea y nos procuran, cada vez más, información sobre la comunicación de los cerebros derechos de la madre y el bebé en los inicios de la “configuración” del cerebro afectivo del infante.

Estas vertientes  -las del psicoanálisis y las neurociencias del desarrollo emocional-   han coincidido con la creciente aparición de propuestas de trabajo psicoanalítico que reformulan los paradigmas de origen, en el sentido de otorgar una mayor importancia a la relación o vínculo del paciente con el terapeuta. La resultante terapéutica es vista más como producto de esa particular interacción interpersonal que del levantamiento interpretativo de un contenido reprimido, labor que, sin embargo, sigue teniendo sentido y aplicación.

Las expresiones no verbales cobran mayor importancia y la dinámica de un acercamiento emocional similar a las circunstancias tempranas de la relación madre–bebé comprometen de una manera diferente la participación del analista. La diada “atención flotante”–“asociación libre” supone ahora el acercamiento de los inconscientes afectivos del paciente y del terapeuta, con atención a su resonancia relacional afectiva, promoviendo la emergencia de un flujo asociativo y de potenciales emocionales que no tuvieron oportunidad en la infancia temprana por fallas en la respuesta del ambiente.

Es así como vengo trabajando desde hace ya un tiempo, encontrando ahora la oportunidad de comprender mejor lo que hago; las nociones de memoria implícita, de impronta, del trabajo en sintonía, con sincronía, la regulación afectiva y el potencial transformacional que de ésta deriva, del proceso terapéutico como fenómeno de campo, de la importancia de los enactments en la sesión, de la responsividad (respuesta oportuna), del nuevo lugar que podemos otorgarle al concepto de disociación, etc., cobran sentido alrededor de la noción de conexión cerebral emocional límbica y de generación de nuevas sinapsis, lo que se traduce en una ampliación de la capacidad asociativa.

En lo personal, siento que trabajar de esta manera es una forma de fluir con el paciente, de abrir mi subjetividad a una resultante que amplía mi experiencia de ser, en este caso, con el paciente. Tengo la sensación de que, así, el proceso me resulta más ligero y a la vez más profundo; no tengo que inhibir emociones, éstas se adecúan solas en la dinámica de la sesión. Siempre, por cierto, con la salvaguarda de una atención operativa que contempla la escena y corrige o aporta las posibilidades para el entendimiento o la mentalización.
  
Bibliografía
Seguín, Carlos Alberto… Amor y psicoterapia.  Lima, Paidós, 1962. 
Winnicott, Donald... El gesto espontáneo. Barcelona, Paidós, 2000. 
Winnicott, Donald W.... Realidad y Juego.  Barcelona, Gedisa, 1982. 
Morales, Pedro… Del Espacio Potencial al Espacio Potenciado.  Lima, IX Congreso del CPPL: "Subjetividad e Intersubjetividad", 6 - 8 Setiembre 2001
Morales, Pedro… Fluir para Influir.  Lima, XIII Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Los Afectos: versiones y subversiones”,  organizado por la Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Octubre 2013.
Schore, Allan… The science of the art of psychotherapy.  Nueva York, Norton, 2012.

2014 11 21 La falla del analista y la regresión al estado informe

XXIII Encuentro Latinoamericano sobre el pensamiento de D. W. Winnicott “La transicionalidad. La necesaria dimensión de la ausencia”, Lima,  21 – 22 de noviembre, 2014

Si con algún autor psicoanalítico guardo especial sintonía, es con Donald Winnicott; y,  una de las intenciones de este trabajo es rendirle un testimonio de gratitud por sus enseñanzas, por su valentía en proponerse aprender en el día a día con sus pacientes, por crear una teoría abierta a todas las variables posibles, que surgen de la creatividad resultante del encuentro entre analista y paciente, condición que se genera a partir de la mutua y cotidiana recreación de uno y otro protagonista.

Por otro lado, desde diferentes vertientes de aproximación comprensiva, he estado siempre interesado en aprehender mejor la naturaleza y funcionalidad del espacio analítico, de la diada “asociación libre – atención flotante”, como una aproximación de los inconscientes de los protagonistas; integrando, más recientemente, la noción de la misma como un escenario de comunicación límbica y, por tanto, de naturaleza emocional e implícita, orientada al logro, en el presente, de una mejor regulación emocional por vía de la generación de fenómenos de sintonía y sincronía, similares al modelo preverbal de la relación madre-bebé. Factor que, siendo un importante elemento estructurador, permite que una nueva historia pueda emerger en el presente o, mejor dicho, desde el presente, desde las nuevas experiencias emocionales facilitadas por la relación analítica.

En esta oportunidad, a partir de una experiencia singular de proceso analítico, en la que me reencuentro con una situación definible desde Winnicott como “regresión al estado informe”, me doy cuenta que es posible entender esta resultante como consecuencia de una actitud similar en el analista, quien, al incluir en su labor una amplia apertura para expresarse en un sentido intuitivo y espontáneo, aporta su propia condición “informe”, sostenido, claro está, por una decantada observación de la situación de campo desde un funcionamiento en “disociación operativa”.

Este caso en particular me hace tomar consciencia de que mi manera de trabajar ha cambiado totalmente, que mi actuar en sesión es cada vez más un fluir desde mí mismo en resonancia con el encuentro con mi paciente. Una gama amplia de expresiones de afecto son plasmadas en el encuentro, la mayoría de las veces a iniciativa mía.

El “enactment” forma parte de mi cotidiano y, al comentar o presentar esto en algún trabajo previo, noto que ha movido comentarios en relación a que se trata de “fallas cuestionables” o “desviaciones riesgosas hacia la transferencia erótica o hacia la sugestión”. “Nada que ver con el psicoanálisis”, me diría alguna vez un colega… Respeto su opinión pero no la comparto.  En mi caso, hacerlo de otra manera sería equivalente a apartarme de la esencia de mí mismo. Es simplemente que he asimilado el psicoanálisis a mi manera y no tengo que impostar para ejercer mi labor como tal.  

En los últimos años, he podido percibir en una serie de colegas de todo el mundo, aperturas similares hacia lo que lo que se tiende a llamar psicoanálisis interpersonal, vincular, relacional, etc.  En general, el común denominador es llegar a esta postura como producto del ejercicio del psicoanálisis, decantando y procesando desde la propia experiencia los paradigmas originales de la propuesta freudiana.

Volviendo al tema que motiva el artículo, sabemos que, desde las profundidades de lo informe surge  -prefiero decir “fluye”, término que vengo empleando en los últimos años para describir el resultado de la aproximación terapéutica así aplicada-  fluye el gesto espontáneo, como una respuesta de interacción que evoca el winnnicottiano concepto de “presentación del objeto” que, como sabemos, conlleva la noción de una sincronía que está fuera del área de control consciente y que transita más bien en la dimensión de la intuición sintónica.

El fluir del gesto espontáneo, desde el terapeuta, va a influir en el otro, en el paciente, estimulando respuestas en el mismo orden, en el mismo nivel.  Podemos pensar que, en tanto se trata de una expresión auténtica, una expresión del “verdadero self”, desde la entraña misma del  ser, expresada en el gesto espontáneo, contribuirá a generar un sentimiento creciente de presencia, de disponibilidad, de contacto, de confianza, de apertura, sin la urgencia de control por parte del paciente. Ciertamente, por esta vía es posible activar el ingreso a la fenomenología de lo transicional y recreativo, haciéndole cada vez un mayor espacio a las expresiones del verdadero self  de los protagonistas, con las variables de regresión que esto pueda conllevar.

A continuación, les presentaré algunas viñetas de un proceso analítico en el que se logra un giro explícito hacia manifestaciones que podemos catalogar como de “regresión al estado informe” como punto de ruptura de una estructura de carácter cimentada en el control emocional y una exacerbada necesidad de autoafirmación, que habían logrado un equilibrio adaptativo disociado, bastante efectivo en lo funcional, pero precario en lo afectivo.

Voy a tomar como punto de partida un capítulo que se abre luego de aproximadamente tres años de proceso de análisis.

Hay un momento en que necesito cambiar los horarios de las citas de mi paciente, que eran en las noches, por horarios de la mañana. En realidad, yo no tenía otra opción. Vimos sus disponibilidades y  las mías, procediendo luego a tomar un acuerdo. Todo transcurrió sin mayor resistencia aparente de su parte; en ella siempre fue notoria la dificultad de mostrar enojo o protestar; simplemente “comprendió” y se adecuó a mi requerimiento, digamos, de una manera sumisa.

No tardó, sin embargo, en aparecer una creciente sensibilidad relacionada con situaciones de su trabajo, en  el que subordinados, jefes o clientes motivaban frustración y enojo en ella.  Entre una cosa y otra, lo que más pareciera enojarla era percibirse sensible, lo que sentía como una debilidad que escapaba a su control y la avergonzaba. Se pasó, así, unas dos semanas, llorando en casi todas sus sesiones; lo hacía quedamente, como rebalsando algo que aún intentaba contener sin lograrlo.

Mientras ella estaba en el diván, le hablaba con ternura, con la ternura que yo en realidad sentía por ella en ese momento. Percibía que la comprendía en su dolor.  Trataba de apaciguarla, de calmarla, pero no con la intención de que dejara de llorar.

En algún momento, compartí con ella la observación de la coincidencia entre la aparición de esta sensibilidad, de este llanto, y el cambio de horarios. Traté de explorar hasta qué punto estábamos reproduciendo situaciones (que conocíamos en parte) de su relación infantil con su madre, quien siempre disponía de cualquier cosa sin tener en cuenta lo que ella pudiera sentir. Por este motivo, ella había optado, desde muy pequeña, por “no sentir” o, más bien, por “sentir en secreto”.  Aquello había generado correlatos sintomáticos muy peculiares, en cuyo trasfondo se vislumbra una “rebelión pasiva”, la cual, hasta el momento, se mantiene activa.

Por supuesto que la paciente negó toda relación con el cambio de horarios, señalando que “simplemente estoy más sensible y eso me da cólera”.  Sin embargo, al comenzar la semana siguiente, me sorprendió con un sueño muy diferente a los que solía tener (en donde abundaban explosiones, situaciones de destrucción o muy persecutorias). Relató lo siguiente: “Soñé que yo era agua hirviendo; sentía que no tenía cuerpo, pies ni manos… nada…; estaba como dentro de un perol…; no tenía cuerpo, pero no sentía que estaba hirviendo…”

Le dije que su llanto de esas dos semanas probablemente era una expresión de su acostumbrada forma de sentir, “tratando de no sentir”;  pero que, en este caso, estaba acompañada de una suerte de confianza que no la obligaba a mantener las formas, permitiendo que la contenga, como el perol, pudiendo darse cuenta de que no se desparramaría. El hervir, en su sueño, parecía el bullir de muchas emociones no expresadas, que empezaban a emerger después de permitirse sentir su pena aquí, conmigo.

Aunque no sentí su expresión como un rechazo, me respondió que mi actitud de consuelo la incomodaba, que ella no debía buscar consuelo, que eso la avergonzaba… Recordó que su padre la consolaba, pero que le decía palabras que no demostraba sentir...

Al salir, me dice que se siente contenta y le respondo, que sí, que la siento contenta. Parece estremecerse de temor cuando agrega, “y… qué pasa si de tanto hervir desaparezco…”  Quedo sorprendido, digamos, fascinado por este sueño en que ella es “agua hirviendo”.  Pienso en la regresión al estado informe y en esa honda satisfacción por el nivel de encuentro que surgía.

Estoy contento por mí, por apostar al gesto espontáneo todos estos años, no solo con ella. Estoy contento por ella, por sentir que cada vez se atreve más a confiar en que puede ser contenida, aunque evidentemente me pide que no deje de controlar la llama, que esté atento al riesgo de caer en el descuido.  Imagino, entonces, alguna historia de su madre a la que se le secó la olla por haberse disociado, lo que era frecuente.

Quedo pensando en lo oportuno que fue mencionar que quizás mi cambio en los horarios fue un equivalente del descuido o de una sensación posible de abandono. En todo caso, me permitió compartir con ella que estaba atento a los cambios y a sus consecuencias, que estaba, así, en disposición sensible de comprender su estado.

Fue después, releyendo cosas para este artículo, que encontré una nota sobre la regresión como producto de la falla del analista, semejante a las fallas necesarias de la madre para instalar el registro de sí. En este caso, fue para dar comienzo a nuestra relación desde otro punto de partida.

Pensando en la regresión al estado informe, puede uno evocar la angustia de desintegración promotora de la necesidad de control, de la detención del devenir natural del ser, de la organización de un falso self controlador disociado. La importancia de volver al punto de inicio, a las circunstancias de una no integración que puede mostrar ahora el sentir que hace un llamado y la confianza en obtener la respuesta sostenedora de la necesidad de estar no integrado.

La falla del analista aparece propicia luego de haber instalado los lazos suficientes de una relación confiable, que reformula la experiencia original, de manera que la reacción ahora no fue un cierre defensivo sino esa eclosión jubilosa del agua que “revienta en hervor”, que encuentra el punto de calor que es propicio para cocinar…

Bueno, el hervor de su sueño y la activación de su estado informe, dieron paso a una serie de recuerdos, a nuevos sueños y a más recuerdos, en una secuencia tal que daba la impresión de una intensa elaboración, sostenida por la eclosión recreativa de su espacio onírico, que hasta entonces solo tenía lugar para la expresión de escenarios traumáticos de bombas, explosiones o situaciones intensamente persecutorias.

De vuelta de aquella sesión, me dice que un rato después no se sintió bien, que verse débil la hacía sentir falsa, que entonces no era verdadera como ella se muestra ante los demás... 

Recordó que de niña le cayó en los pies una olla en que mamá cocinaba lentejas. “Me puse a llorar de dolor y ¿sabes lo que hizo mi madre? ¡Empezó a frotarme…!  ¿Te imaginas el dolor?... Lloré desesperada, pensando ‘¿por qué me haces esto…?”

“Juzgaba mucho a mi madre en silencio… Me avergonzaba pensando que los demás la podían considerar una loca… La hermana de papá nos atendía bien y yo lo tomaba con cólera porque pensaba que lo hacía para que se notara la diferencia con mamá…”

Vemos que, entre otras cosas, desde niña parece haber temido que ser ella misma podía tener el efecto de que mamá “se evaporara”.  Le digo esto, a lo que responde: “Mamá siempre decía: ‘me van a matar de la cólera’…”

Luego, tiene una serie de sueños más.  En la sesión siguiente, cuenta que soñó que nadaba sola en una piscina.  En otra sesión, me habla de “un sueño sin forma… Estoy en un cuarto de un castillo, dedicada a abrir ventanitas y a descubrir cosas.  Hay unas personas que conozco, que comen queques de diferentes colores… Yo estoy allí, parada, hablando con todos. Estaban contentos y yo también… Afuera había un jardín oscuro, como de noche...”

En otro sueño, está en la cocina de un barco y le piden que haga una sopa.  Había un chef.   Ella me dice; “Me pongo a hacer la sopa, pero me robo los ingredientes.  Pongo una zanahoria, un apio… ¡que sopa tan fea…!”   Agrega que siente que a la sopa le  faltaría sabor, quizás carne.

“Siento que los sueños son ahora como estar nadando placenteramente…”, me comenta en algún momento. Me dice que no es lo que le pasaba con sus sueños anteriores…  Imposible resumir la cantidad de sueños y contenidos que surgieron después. Pero creo que un fragmento de uno de sus sueños más recientes puede graficar el sentido de transformación recreativa que va apareciendo en ellos.  Está en el carro de papá; éste era rojo.  Resalta que está encimada al timón, como una niña lo estaría si papá la llevara en sus rodillas… El ambiente es cálido. Luego, el escenario es que está en una tienda comprando una muñeca, una Barbie.  Pide la más bonita, pero parecen ser todas iguales. Elige una Barbie diferente, que no era dura y flaca como las originales; ésta era gruesita y blanda.  Afuera está oscuro y frío.

La migración hacia la mejor integración de lo femenino importa de manera particular ya que la madre veía en ella a “un muchachito” y exigía que se comporte como tal y nuestra paciente se había esmerado en no contrariarla, manteniendo oculta a la niña utilizando recursos disociativos, a la espera de “tiempos mejores”.

Me resulta inevitable no recordar el tipo de elección femenina de juguetes del que nos habla Winnicott.  Siento que va mejorando las huellas de su relación con papá, con el que jamás tuvo nada que se pareciera a la imagen del sueño. Ella lo crea, ella lo reformula. Por cierto, considero que es también la expresión de una serie de cambios cenestésicos que se van instalando, quizás en relación a nuestro contacto afectivo y a la adecuada regulación de la temperatura emocional de las sesiones. Cada vez lo oscuro y lo frío tienen una presencia menor, pero, ahí están aún.

La falla del analista –en este caso, el cambio de horario- desencadena una regresión a la situación informe, expresada en el espacio onírico. Es posible pensar que otra “falla” en el analista, al incluir actitudes afectivas, la expresión de emociones no verbales en la relación terapéutica, haya facilitado que la regresión al estado informe sea posible, que su fragilidad afectiva ceda a la confianza de ser contenida. El gesto espontáneo se acrecienta a partir de entonces y es mucho más fluida la comunicación desde el verdadero self.

La disociación se atenúa y el descongelamiento de la multitud de emociones y recuerdos nos hace crecer en optimismo.  Por lo pronto, hay una mayor confianza en que alguien no se va a evaporar si ella disfruta de tener forma, de ser quien es o, mejor dicho, de ser quien quiere y puede ser.

Bibliografía

Morales, Pedro en   Blog de Psicoterapia Psicoanalítica. http://pedromoralespaiva.blogspot.com
… “Enactment” y cambio.   Lima, 2013.
… Contratransferencia y Vínculo. Comentarios al trabajo de Eitan Gomberoff "Contratransferencia: ¿Obstáculo o Instrumento?". Seminario "Nociones Centrales en la Técnica Psicoanalítica".  Lima, Universidad de Lima, 12 de agosto de 2006.  
… Del Espacio Potencial al Espacio Potenciado. IX Congreso del CPPL: “Subjetividad e intersubjetividad". Lima,  6 – 8 de Setiembre de 2001.         
  … Deuda y Gratitud. “Donald W. Winnicott, Trazos y Espacios: del gesto espontáneo al espacio potencial”. Lima, diciembre de 2005.      
… Diacronía y Sincronía. Subjetividad e Intersubjetividad. XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”. Lima, octubre de 2014.
… Disociación, una mirada integradora. XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”, Lima, octubre de 2014.                                      
… Dolor que atrapa y dolor que libera.  VII Congreso de FLAPPSIP.  Hacia un psicoanálisis latinoamericano "Abuso, dolor, denuncia. Clínica ante la indignación". Mayo de 2013.
… Donald Winnicott y la Capacidad para Disfrutar. Jornada del CPPL, Lima, setiembre de 2002.
… El cuerpo como objeto transicional. Trabajo presentado en el VIII Encuentro Latinoamericano Espacio Winnicott: “Winnicott, Polémico y Actual”.   Buenos Aires, APA, 26,27 y 28 de noviembre de 1999.
… El lugar del interés en la psicoterapia. X Congreso CPPL: "Tareas de la Psicoterapia Psicoanalítica para el Tercer Milenio".  Lima, 12,13 y 14 de setiembre 2003.                                            
… Entre Narciso y Edipo. Propuestas desde la Psicoterapia Analítica a Propósito de las Patologías Actuales.  IX Jornada Interna CPPL, Lima, setiembre de 2004.                                   
… Fluir para Influir. XIII Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Los Afectos: versiones y subversiones”,  organizado por la Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Lima, octubre de 2013.
… La Capacidad para Disfrutar. Jornada del CPPL. Lima, setiembre de 2002.
… La Construcción de la Diferencia Sexual desde el Espacio Analítico. La importancia del “Holding” y del “Handling”. IX Congreso de Psicoanálisis: “Psicoanálisis: proceso y transformación”. Sociedad Peruana de Psicoanálisis.  Lima, julio de 2005.
… Sum, Yo Soy... ¿Soy? X Jornada Winnicottiana Latinoamericana: "Ser femenino y hacer masculino".  Chile, 26, 27 y 28 de octubre 2001.                                                            
… Vínculo y Vía Regia.  XII Congreso CPPL. Lima, Junio 2007. 

Morales, Pedro en   Blog de Neuropsicoanálisis
… Contra Natura.  Lima, octubre de 2010.                                                        
… Cuando el amor nos hace.  X Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Eros, amor y sexualidad. Actualidad Psicoanalítica”. Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Lima, oct. 2007.      
… De la Homeostasis al Apego y a la Regulación Afectiva. Lima, 2012.
… Del poder del apego al apego al poder.  XV Congreso del CPPL. Lima, noviembre de 2012.   
… La organización sintomática del miedo.  XIV Congreso del CPPL: Entre el deseo y la realidad. Lima, 3 - 5 de setiembre de 2010.     
… Neuropsicoanálisis del Psiquesoma.  Revista “Temática Psicológica”.  Lima, Universidad Femenina del Sagrado Corazón, octubre de 2009.               
… Reflexiones neurobiológicas acerca de la atención flotante y la asociación libre.  Congreso Fepal, octubre 2006.  
… Sincronía y regulación emocional en el apego temprano. XII Congreso de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis.  Lima, 2, 3 y 4 de setiembre de 2011.       
                                                                              
Winnicott, Donald  
... La naturaleza humana.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1993.
... El gesto espontáneo. Barcelona, Editorial Paidós, 2000.
... El niño y el mundo externo.  Buenos Aires, Ediciones Hormé, 1965.
... Escritos de pediatría y psicoanálisis.  Barcelona, Editorial Laia, 1979.
... Los procesos de maduración y el ambiente facilitador.  Buenos Aires, Paidós, 1993.
... Realidad y Juego.  Barcelona, Editorial Gedisa, 1982.
... Sostén e interpretación.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1996.

2014/10/12 Formación y deformación en psicoterapia psicoanalítica. El difícil reto de hacer Escuela.


XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”
Octubre 2014

Para estas reflexiones sobre la formación en Psicoterapia Psicoanalítica,  quisiera partir de dos puntos de observación: en primer lugar, el de la educación escolar y universitaria en la que nos iniciamos y desde donde enmarcamos nuestro desarrollo estudiantil, personal y profesional, que es predominantemente intelectual, memorística o práctica, con poca atención al desarrollo de las cualidades emocionales o personales; y, en segundo lugar, nuestra disciplina, el psicoanálisis, sostenida por la observación de nuestras expresiones inconscientes, afectos, recuerdos y emociones,  que organizan una distinta manera de comprender la visión del mundo de cada quien y las diferentes maneras de alcanzar la plenitud en la experiencia de ser y de relacionarse con otros. Actividad totalmente a trasmano del aprendizaje memorístico intelectual y que supone, de manera ineludible, el criterio de formación con base amplia, teórica, clínica y técnica, labor en la que estamos involucrados desde hace  31 años en la escuela del CPPL.

La razón por la que planteo esta secuencia es que la formación básica de la que partimos conlleva una serie de condicionamientos que, siendo inculcados desde tan temprano en la vida, llegan a formar parte estructural de nuestro entendimiento de lo que significa aprender o formarse y condiciona actitudes o tendencias difíciles de revertir. Esta tarea, la de revertir, la de desaprender, resulta crucial a la hora de optar por una formación tan particular como lo es la psicoanalítica.

En general, la escolaridad se guía por una metodología de aprendizaje memorístico de cursos, respecto a los que no tenemos opción. Son parte de programas preestablecidos que debemos aprender, en principio, para obtener una calificación cuantificada, la mayoría de las veces derivada de la aplicación de un examen. O sea que, desde muy temprano en la vida, establecemos en nuestra funcionalidad educativa la ecuación: “estudiar para el examen”, para obtener una nota, para pasar el curso, para tener el reconocimiento familiar y… unas buenas vacaciones.

En pocos casos se puede observar una formación escolar reflexiva y menos aún de propensión introspectiva. Se establece así una pauta en la que el no saber genera sentimientos de vergüenza e inferioridad. El tribunal descalificador (escolar y familiar) suele modular la dedicación al estudio desde la amenaza y el miedo antes que desde el estímulo o el deseo. Este modelo da inicio a un alejamiento del desarrollo desde lo natural y espontáneo de cada quien, orientando en exceso el eje de interés hacia el polo intelectual, con poco espacio para la exploración del vínculo, de las relaciones humanas, de las emociones y valores que trasuntan en la interacción con compañeros y profesores.

Se parte del supuesto que todos estamos en las mismas condiciones para rendir adecuadamente en tales condiciones. Un objetivo perverso parece engendrarse, de manera que muy pronto se produce el desvío de la búsqueda de aprender hacia el incierto y muchas veces vacuo sentido de obtener una nota que, mientras más alta, supone que eres mejor, superior o “preferido”. Otros alcanzarán, acaso con terror, el objetivo de no ser desaprobados, esperando con ansias el día que acaben las clases y que se termine la tortura del colegio.

Es sabido que, en la mayoría de los casos, terminado el curso, es poco lo que se recuerda o resulta poco útil para la vida, salvo el implícito entrenamiento de enfrentar el reto de la escolaridad sin terminar traumatizado. Por cierto, es evidente que en estas lides tienen toda la ventaja del mundo los dotados de buena memoria o de talento matemático.

Este es un tema complejo que amerita mayor análisis y profundización ya que en general no estimula la verdadera vocación de aprender y está demasiado arraigado a la idea de aprobación – desaprobación y al ominoso filtro de su majestad el examen. Esto, como todo el sistema, requiere de una seria reformulación del sentido y de la forma.

Yo considero que estuve en el grupo de los que, con un poco de fortuna, salvaron el pellejo frente al tormento de los exámenes, tanto en el colegio como en la universidad; y, claro está, fue a costa del riguroso recurso de leer y releer cosas que no terminaba nunca de “aprender”, en el sentido de poderlas repetir tal cual, de memoria.   Por suerte, los años me fueron otorgando la oportunidad de darme cuenta que lograba otro tipo de aprendizaje menos ligado a “la letra”, más ligado a otro orden de “saber”, más operacional e implícito, con mayor espacio para los afectos y la intuición, cosa en la que contribuyó de manera significativa mi formación analítica, en especial el análisis personal con diferentes psicoanalistas a lo largo de 12 años.

Aún así, participar en la docencia me ha significado un reto nada fácil, ya que el alumno por inercia natural busca aprender “reglas” para aplicar en su trabajo con los pacientes. Es difícil evitar que cada tanto veamos al candidato a terapeuta psicoanalítico “atrapado por la letra” o por el sometimiento a la norma técnica, sin poder procesarlas desde el crisol de la sencilla comprensión empática, desde la mirada de sí mismos en la interacción con el profesor o en la resonancia frente al material clínico.

Ingresando al contexto de la formación en el CPPL, se podría decir que, a lo largo de estos 31 años se han mantenido dos tendencias y un solo espíritu.  La primera de las tendencias tiene que ver con el sostenimiento de la impronta freudiana en su versión más ortodoxa. La malla curricular de los primeros años de la escuela en nada difería de los programas de una formación psicoanalítica clásica. Metapsicología, psicopatología y técnica estaban enmarcadas en los parámetros de nuestra reciente formación (me refiero a los fundadores del CPPL) como psicoanalistas. Existían, sin embargo, dos “patas cojas” en nuestra propuesta, una era la exigencia de una terapia analítica personal, de solo dos veces por semana y la otra fue la idea de que podíamos garantizar el objetivo de una buena formación en solo tres años. Es posible que dicho esquema tuviera que ver con el hecho de que en la primera promoción ingresaron un alto porcentaje de candidatos que tenían ya un largo recorrido de análisis y formación autodidacta o que participaban en grupos de estudio privados.

Pronto comprendimos que en tres años era imposible lograr el desarrollo mínimo de un psicoterapeuta psicoanalítico. Quizás alcanzaba para una información básica, pero nada que ver con la idea de una FORMACION, en el sentido de una modificación estructural en la psique del candidato a psicoterapeuta analítico.  Haciendo experiencia al andar, poco tiempo después, a partir de la tercera promoción, ampliamos a cuatro años el tiempo estimado para una formación básica, pudiendo incluso extenderse en los casos que lo requieran.

Lo que demoró más tiempo en corregirse fue la exigencia de una mayor frecuencia de análisis personal, lo cual, si bien era sugerido, no era posible para todos por razones económicas. A nadie le cabía duda de que una mayor profundización de nuestros candidatos en la exploración de su mundo inconsciente era una garantía de una mejor formación.  Por ello, desde hace unos años, esto se ha corregido y la exigencia mínima de trabajo personal de análisis es de tres veces a la semana, lo que se refleja en el mayor nivel de integración de los alumnos en su aprendizaje.

La otra tendencia, con la que se inició el centro y que fue cobrando espacio en el tiempo, tiene que ver con el formato de la psicoterapia propiamente dicha, siempre psicoanalítica pero incluyendo las versiones de apoyo, las formas breves, focales y variaciones en el formato técnico, con cabida de variables, como pueden ser la entrevista terapéutica, la terapia de una sola sesión, el trabajo en talleres, los grupos de psicodrama, etc. Esta tendencia muy pronto orientó su mirada al entorno social predominante en nuestro país, a la gente de menores recursos, que nos solicitaba atención y que no podía pagar un proceso de largo aliento y, a veces, ni siquiera ir más allá de una sola consulta.

Esta línea de desarrollo fue favorecida por una intensa participación en medios, en particular desde el programa radial conducido por Fernando Maestre, uno de nuestros fundadores, en el que, además de informar de manera sencilla sobre el funcionamiento de la mente y las relaciones cotidianas, se absolvían consultas puntuales con respuestas breves y orientadoras, muchas de ellas sostenedoras desde la sola disposición empática de una escucha psicoanalítica.

El programa resultó todo un fenómeno y, dada la tremenda demanda de atención, muy pronto tuvimos que organizar un servicio de atención de costos reducidos. Esto llevó a  una sinergia muy beneficiosa, ya que nuestros terapeutas y alumnos tuvieron amplio acceso a un trabajo celosamente supervisado, que enriqueció la  enseñanza clínica. El centro tuvo oportunidad de integrar en la docencia el cultivo de la vocación de servicio y la sensibilidad social, demostrando que es posible acercar el psicoanálisis a las mayorías menos favorecidas, amparados en variables terapéuticas que resultaban a todas luces efectivas.  Es más, el formato de interacción radial trascendía notoriamente los alcances de la reflexión informativa, habiéndose recogido innumerables testimonios de efectos terapéuticos en la vida de los radioescuchas.

Respecto al espíritu que nos acompaña, como escuela y como institución, remarcaría, en primer lugar el de la libertad para ser, para expresarse, para crear, trascendiendo diferencias, contando siempre con la posibilidad de reconocimiento, respeto y apoyo, de los colegas de la institución,  aún dentro de las discrepancias o dudas que pudiera movilizar el reto de alguna propuesta diferente, dentro de la técnica o la teoría.

El Centro de Psicoterapia se crea en la búsqueda de un espacio para pensar y explorar con libertad.  De esta manera, pronto se integran en la formación materias  relacionadas con la cultura, la filosofía, la literatura la sociología, etc., otorgando un paulatino espacio, también, a diferentes propuestas de autores de distintas escuelas analíticas, que enriquecen el entendimiento de la naturaleza de lo psicoanalítico.

Otra vertiente de este espíritu ha tenido mucho que ver con la vocación de servicio y la búsqueda de mantener lazos sólidos, tanto entre nosotros mismos como con las demás instituciones afines. Un clima de calidez transita en nuestras aulas, con resonancia asegurada en quienes nos visitan, quienes la perciben y comentan.

Este espíritu, este clima de apertura y libertad, nos ha permitido ir cambiando gradualmente el plan curricular y el sentido de la formación. Por ejemplo, tratamos de que, además de la nota, se lleve a cabo una reflexión con el alumno acerca de su ubicación en las circunstancias de su formación, ayudándolo a tomar conciencia de las posibles dificultades en su desarrollo formativo, incluyendo la observación de su “performance” personal, anticipando así las posibilidades de que necesite prolongar el tiempo básico requerido (de cuatro años) en nuestras aulas.

No han dejado de existir las tendencias pero, a la luz de la integración de nuevas vertientes del conocimiento desde el psicoanálisis, del producto de las investigaciones de los últimos años sobre la importancia del vínculo como factor principal y constante en los logros terapéuticos, a lo que se suman los valiosos aportes de las neurociencias en la comprensión del valor de la regulación emocional. A esto se suma la decantación de nuestra propia experiencia de campo en todos estos años, en que hemos ido logrando una creciente flexibilización en la comprensión de los mecanismos de la mente y, más importante aún, en la comprensión de los procesos de la cura.

En relación a la vertiente ortodoxa, procuramos evitar el riesgo de la sobre teorización a la que estamos predispuestos por nuestras formaciones de origen, en particular a lo que se refiere al asidero técnico en el proceso de la cura.  Tratamos de que cada vez más nuestros candidatos consideren la importancia del encuentro empático con sus pacientes, lejos de las emociones propias de un examen que aprobar. De todas maneras, como es lógico, en el inicio hay temores e inseguridades y la figura del supervisor aparece una y otra vez a la manera del jurado calificador, interfiriendo con el gesto espontáneo propio de la relación sintónica. En ello radica el reto de la formación clínica.

El eje de la interpretación sostenida por la transferencia ha ido haciendo lugar creciente a la necesidad de incluir nuestro sentir en el trabajo con el paciente, de percibir e instrumentar nuestra contratransferencia, de conocer y manejar nuestras emociones de forma que podamos sintonizar con las de nuestro semejante, cosa que no solo es imposible adquirir desde el puro estudio teórico sino que tampoco es fácil de lograr en el espacio del análisis personal, menos aún en experiencias de poca frecuencia semanal o cuando el bloqueo emocional es demasiado severo. Enmarcar la noción de formación a un tiempo limitado puede confundir, más aún si el candidato es hábil para el aprendizaje teórico. 

Más allá del diván, es la experiencia con los pacientes la que enriquece nuestra  formación.  Para que ello ocurra, tenemos que estar abiertos a las enseñanzas que nos proporciona este proceso, a los conocimientos que surgen de cada sesión, al aprendizaje de los diferentes recursos con los que se pudo, con ayuda del paciente, encauzar el proceso de la cura. La gran paradoja surge en el sentido de que es necesario abandonar nuestro supuesto saber a favor de una humildad serena, abierta a ese saber que siempre está allí, esperando la oportunidad para surgir, en el encuentro terapéutico, desde esa sinergia particular que fluye natural sostenida por la sintonía empática.
Al principio, es frecuente que el terapeuta se aferre a las teorías y que acaso esté más atento a confirmarlas en el paciente que a contactarse y aprender de él y con él algo diferente. Algo así ocurría con el Freud de los inicios. Tuvo, sin embargo, la entereza de reformular sus teorías y su disposición vincular a la luz de la experiencia, cosa que uno recoge del relato de algunos de sus pacientes, quienes conocieron a un Freud que no reflejaba la  rigidez técnica que muchos de sus seguidores le atribuyen.

Atentos a esta realidad, el acompañamiento formativo de nuestra escuela permite al alumno una paulatina participación en el acercamiento al paciente. Al principio, desde el desarrollo de entrevistas, de anamnesis, de la posibilidad de ensayar la comprensión clínica básica y de la configuración dinámica de la trama de su organización.  A la par, el terapeuta en formación va ensayando la mirada respecto a sus vivencias con el paciente, la observación de la transferencia y la contra-transferencia.  Este material se supervisa permanentemente en ateneos y presentaciones a partir del primer año.

Luego, con la anuencia del supervisor, la opinión de los profesores y teniendo muy en cuenta el “timing” personal, el alumno empieza a recibir pacientes en supervisión, en número y gradiente de complejidad, de acuerdo al desarrollo de sus capacidades y talentos.

Toda la formación, alumno por alumno, es seguida por todo el staff de profesores, contando, además, con un sistema de tutoría que se encarga de intermediar la mirada institucional con el devenir de la formación.

En los últimos años se cambió el sistema de exámenes, integrando una forma oral basada en la revisión, por parte del alumno, de un material clínico que previamente se le ha entregado. Se busca dialogar con él sobre los aspectos clínicos, técnicos y metapsicológicos que el caso pueda sugerir. Tratamos, así, de observar el nivel de integración de los conocimientos, tanto como del enriquecimiento de las posibilidades de pensar analíticamente. Luego del examen formal, los alumnos revisan el material de manera extensiva en el espacio de clases.

En suma, lo que tratamos que prevalezca al final de la formación es que nuestros alumnos tomen conciencia de que se han involucrado en una formación sin tiempo, con libertad de adherir a cualquiera de nuestras tendencias, pero con el rigor que nuestro espíritu exige: se trata de ayudar a nuestros pacientes más que de encorsetarlos en una visión teórica. El gran reto es seguir aprendiendo y creciendo en cada emprendimiento terapéutico, nunca dar nada por sabido y estar siempre dispuesto a sorprendernos con un nuevo saber, provenga de donde provenga.

2014/10/11 Disociación, una mirada integradora

XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”
Octubre 2014

La intención del artículo es hacer una revisión del término a la luz de las nuevas observaciones que se van dando en relación a la organización de los procesos mentales, del comportamiento y la estructura de la personalidad, con particular énfasis en la manera como entendemos la resultante psicopatológica derivada de las fallas en el desarrollo del apego temprano y su resonancia traumática en el establecimiento del vínculo emocional.

Intentaremos, también, acercarnos a la comprensión de la disociación desde la fenomenología neurobiológica que acompaña o moviliza este tipo de expresiones; y, por último, trataremos de hacerle un espacio a las posibles aproximaciones técnicas propicias a su abordaje  en el tratamiento psicoterapéutico.

En principio, importa precisar de qué hablamos cuando nos referimos a la disociación. Desde la Real Academia de la Lengua significa separar una cosa de otra a la que estaba unida o separar los distintos componentes de una sustancia. Proviene del latín “disociare”.  El mismo diccionario nos acerca la definición de un término usado con frecuencia en el sentido de disociación como es el de “escisión”; el cual proviene de  “scissio”, que significa cortadura, rompimiento, desavenencia.

Una referencia etimológica alternativa[1]  refiere el origen del término al verbo latino “disociare”  que proviene del sustantivo “socius”: socio, compañero, del que derivan otros términos como asociación, asociar y disociar, en donde el prefijo “dis” transforma la palabra a la que se une, en lo opuesto. En tanto así, el significado de socio, como unión o compañero, deviene en desunión – separación. El prefijo “dis” provendría del griego y tiene una connotación peyorativa en el sentido de “mal” o “trastornado”.

Versión interesante si, como veremos, el sentido del desarrollo de la estructura del sujeto está fundamentalmente arraigado en su origen a la noción de una participación de dos socios (el bebé y su madre), a partir de cuya interacción provendrán los hilos conductores del desarrollo sináptico y las asociaciones funcionales propias de cada sujeto. Se trata de una situación en la que las fallas en la interacción adecuada de los socios derivan en resultantes “disociadas”, en la historia funcional de un desencuentro asociativo.

Veamos ahora un poco más de cerca, desde la clínica, cuál es el concepto de disociación. Tenemos, como común denominador de una amplia gama de variables, el que se trata de una dificultad o pérdida de la integración de una o varias funciones de la mente, que pasan a expresarse fuera del control consciente de la persona.

En su versión elemental, corresponde a una funcionalidad normal del aparato psíquico mediante la cual podemos abstraernos del entorno para realizar alguna actividad y “desconectarnos” de otros estímulos que, si bien percibidos, “no ingresan”, no perturban la atención. Así, nos es posible, mediante este mecanismo, concentrarnos en una conversación, mientras manejamos “en automático”, sin mayor conciencia del trámite, sostenidos por la memoria procedimental (de fácil reversión, en caso surja alguna necesidad de alternar esta conexión con la otra actividad que estamos realizando).

La versión patológica de la disociación abre un abanico de posibilidades de expresión  clínica; tal vez se presentan tantas formas, como individuos afectados. Se dan variables de desconexión, en donde la pérdida de control sobre el comportamiento, las emociones, el pensamiento, la percepción del propio cuerpo, de la realidad, etc., se dan a la par que un compromiso de la memoria y del sentimiento de identidad.  

Si bien en el inicio, para Pierre Janet, a quien se le reconoce la paternidad del término, la disociación estaría vinculada a una predisposición, se tendría de todas maneras que producir un evento traumático para provocarla.

Es, sin embargo, la concepción freudiana, que abandona el fundamento traumático a favor de la fantasía inconsciente, la que prevalece hasta fines del siglo pasado. Para Freud, la disociación es un sucedáneo de la represión y, por tanto, es la consecuencia de un conflicto intrapsíquico. La disociación queda, así, emparentada con la sintomatología típica de la histeria y su contraparte somática: las conversiones.

En el último cuarto de siglo, desde distintas vertientes de la observación clínica y de la investigación, va cobrando creciente importancia el enfoque centrado en el desarrollo de la organización mental a partir de la particular relación entre la madre y el bebé. La normalidad y la patología y, en particular, los niveles de integración de las funciones del aparato psíquico tendrían su origen en la riqueza o pobreza, en la funcionalidad o disfuncionalidad, así como en la interacción estimulante o no de la díada madre – bebé.

La teoría del apego, creada por John Bowlby, encuentra refuerzos desde la observación, la experimentación y, recientemente, desde la posibilidad del registro de imágenes desde la resonancia magnética (RM).  Esto nos permite observar más allá de los personajes involucrados y enterarnos, por ejemplo, que el vínculo interactivo se da de manera prevalente desde los hemisferios cerebrales derechos, en particular desde lo que conocemos como “el sistema límbico”.

Para el bebé, esta conexión es crucial en el sentido de la activación de su programa vincular afectivo, del desarrollo de sus potenciales personales, que van tejiendo la experiencia en un correlato de organización sináptica y sedimentando en la memoria implícita. La interacción oportuna, sintónica y sincrónica, con la madre, aporta un factor trascendental, indispensable para la regulación emocional del bebé, garantía de equilibrio en su futura integración vincular afectiva. La capacidad empática nace en este escenario… el cual, por supuesto, es también la cuna de las fallas empáticas… y de la necesidad de organizaciones en base a mecanismos de disociación.

La disociación viene a ser un mecanismo natural de defensa frente a la amenaza de dolor o a la supervivencia. Su expresión arraiga en complejos mecanismos regulatorios psiconeurofisiológicos entre los polos de activación-desactivación y excitación-inhibición.

La necesidad de disociarse aparece desde muy temprano. Quizás la primera experiencia traumática provenga de la situación de desamparo, de la ausencia física de la madre o de fallas en ésta para establecer la conexión empática pertinente con su bebé. La necesidad de presencia y responsividad es perentoria en el inicio de la vida. Por cierto, cabe también considerar la predisposición sensible con la que el bebé viene al mundo, lo que supondría un mayor requerimiento de respuestas emocionales de contención.

Allan Schore, a quien algunos llaman “el Bowlby americano”, quien desde hace años investiga intensamente en la vertiente del “neuropsicoanálsisis”, menciona en uno de sus artículos[2]  que la respuesta psicobiológica del bebé  frente al trauma tiene dos patrones visibles: la híper-excitación y la disociación.  Al principio, frente a la amenaza, se activa la alarma y se expresa en una aceleración neurovegetativa: llanto, gritos desgarradores, movimientos musculares frenéticos, que van in crescendo hasta llegar a la contorsión y el terror; no hay calma si no hay respuesta.  Es un llamado a la madre desde una desprotección que urge ser resuelta; la amenaza es de muerte, no es poca cosa.

Si la situación persiste, se activan los mecanismos de disociación: el bebé se desconecta de los estímulos amenazantes y se repliega sobre sí.  Se produce una suerte de entumecimiento y restricción del afecto. Es una estrategia de supervivencia conducida ahora por el sistema parasimpático, activándose el sistema de preservación metabólica. Cesan la demanda y la expectativa de atención, cesa la esperanza de respuesta, llegando eventualmente a una suerte de indiferencia, que las madres suelen interpretar como calma y, en muchos casos, como un logro sobre “el caprichoso y llorón”.  El bebé claudicó y, si no hay experiencias consistentes de reparación, de rescate de la reconexión sintónica con la madre, es el inicio de una pauta que lo acompañará a lo largo de su vida.

Si la madre es muy frágil, el llanto perentorio y “hostil” del bebé puede movilizar en ella reacciones agresivas o violentas, las que puede actuar, descargándose con el infante. Pero, también, se pueden movilizar en ella mecanismos disociativos, los que derivarán en una merma en sus posibilidades de conexión empática o de responder adecuadamente en la atención de su bebé. La resultante de esta interacción perturbada deja huellas en la mente del infante.  Se ha podido comprobar que la respuesta de la madre suele contener la expresión de sus propias “fallas de origen”.

Si hay algo que el bebé necesita disociar es la percepción de los sentimientos hostiles que habitan en la madre o de la incapacidad de ésta de “leerlo”, de reconocerlo en su realidad sensible. El eje de apego queda entonces marcado por esta cualidad adaptativa que, si bien restablece la homeostasis, el equilibrio, será a costa de una importante restricción de la expresión del sí mismo; acaso, también, de una derivación sintomática de los afectos activados – disociados.

Es dramático encontrar, una y otra vez en nuestros pacientes, esa persistencia en la búsqueda de aquella mirada materna que no tuvieron y que ahora habita en una excitada mirada, la propia mirada, que no puede leer a la madre, que no terminar de reconocerla en su dificultad y que, acaso, se tiene que disociar ante la percepción de ese trasfondo carente o traumático, doloroso,  que lo sume en la impotencia de no poder hacer otra cosa que pegarse a ella como un emplasto “sanador” (consolador).  A estos mismos pacientes, que llevan una vida en la que han podido desarrollar, con mayores o menores posibilidades, sus  potenciales, éxitos materiales, profesionales, intelectuales, etc., les sigue faltando ese “algo” que resta al sentimiento de plenitud, de disfrute o de intimidad.

Muchos tienen miedo de sentir, de depender de otros, de sentirse frágiles. Se han sobre-compensado en una fortaleza e independencia que no tolera ni el fracaso ni la debilidad. Mantienen una hiperactividad que les “demuestra” que pueden mantener a distancia el fantasma de lo disociado.

Vienen a nosotros con la necesidad de que “leamos” con ellos las claves de aquello que no cesa de enviar mensajes, esos gritos ahogados de las emociones no expresadas que, desde el cuerpo, desde actuaciones fuera de control o desde severas perturbaciones de la conducta, no cesan de enviar el mensaje que les es difícil, si no imposible, leer. No aprendieron a leer y hay que ayudarlos a encontrar el alfabeto de las emociones, a descubrir la libertad, aunque al principio los aterre.

El asunto es que, para poder acceder a los niveles de su necesidad, de su demanda, es necesario sentir con ellos, resonar “simpáticamente”, es decir, activar nuestra percepción desde las mismísimas vísceras. El reto es retomar la tarea pendiente de lograr una regulación emocional adecuada y en eso no hay alternativa: la comunicación tiene que ser fundamentalmente de cerebro derecho a cerebro derecho, como fue con la mamá o como tendría que ser en cualquier relación empática, con capacidad de resonancia sensible, de responsividad sintónica y, más aún, con finura sincrónica.

Parece una tarea muy difícil, pero no tendría que serlo.  El desarrollo natural en una existencia suficientemente buena sería una garantía de poder hacerlo. Pero no suele ser así; vivimos en una sociedad, en un sistema, que ha ido desnaturalizando nuestros reflejos emocionales básicos y cada vez es más notorio el vacío empático en el que nos desarrollamos. A esto se suma una educación que nos empuja más hacia una disociación intelectual y a valores de “performance” en donde importa más la forma que el fondo; por tanto, se ataca al síntoma sin recoger su mensaje.

El psicoterapeuta tiene que ser empático. Esto hace que la necesidad de nuestro proceso de análisis personal sea mucho más exhaustiva. A veces –y esto puede parecer paradojal- uno inicia el camino de la profesión con una perturbación, con alguna disfuncionalidad de origen.  Sin embargo, si es que logramos procesarla, metiéndonos con todo en esta particular experiencia de formación, podremos llegar a instrumentalizar lo que en su momento fue una traba. Reforzados por la propia experiencia reparativa, estaremos mejor preparados para entender el dolor ajeno, para que podamos ponernos en el lugar del otro sin confundirnos.

A estas alturas de mi vida como psicoterapeuta psicoanalítico he sentido una especial satisfacción al comprobar que el psicoanálisis va teniendo cada vez más en cuenta el valor de la relación emocional con el paciente, que se van decantando las formas de la técnica en base a una cada vez mayor experiencia positiva en el ejercicio de la terapia vincular.

Resulta un agradable reto compartir el proceso con el paciente, darle su lugar en la interacción, acoger sus necesidades de relacionarse, de comunicarse y conocernos en la experiencia de fluir en la sesión. Podemos explorar con él las bondades de un encuentro que cada vez se parece más a la cercanía de una intimidad compartida, en el que caben expresiones de estímulo y porque no, algún gesto espontáneo que sea capaz de brindar un mensaje oportuno.

El compartir una experiencia de encuentro emocional deja huellas que persisten, que probablemente se asienten más en la memoria implícita; aún así, el proceso de mentalización, la necesidad de una mayor conciencia de sus fundamentos, hace que podamos lograr un mejor efecto regulador de nuestras emociones.  La experiencia de ser acogido, calmado, entendido en un proceso terapéutico, contribuye a que logremos paz y confianza en aquello que somos, o en lo que podemos ser; a solas o en compañía de quien podamos elegir como aporte a nuestra humana necesidad de afecto.
  


Bibliografía

Morales, Pedro… Fluir para influir.  XIII Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Los Afectos: versiones y subversiones”,  organizado por la Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Octubre 2013.

Real Academia Española... Diccionario de la Real Academia Española. 6 tomos. Madrid, Real Academia Española, 1970. 

Rojo Pantoja, Águeda… El concepto “disociación” en el fin-de-siecle: P. Janet y S. Freud. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 2006.   Memoria para optar por el grado de Doctor.

Schore, Allan… El trauma relacional y el cerebro derecho en desarrollo: interfaz entre psicología Psicoanalítica del self y neurociencia. Annual of the New York Academy of Sciences, 1159, 189-203. Traducción de André Sassenfeld.

Schore, Allan… The Science of the Art of Psychotherapy.  USA, Norton Series on Interpersonal Neurobiology, 2012.

Schore, Allan… The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health.  En: Infant Mental Health Journal Special Issue: Contributions from the Decade of the Brain to Infant Mental Health.  Vol. 22, Nos. 1-2, pages 201–269, enero/abril 2001.




[1] Rojo Pantoja, Águeda… El concepto “disociación” en el fin-de-siècle: P. Janet y S. Freud. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 2006.   Memoria para optar por el grado de Doctor. Pg. 55.
[2] Schore, Allan… El trauma relacional y el cerebro derecho en desarrollo: interfaz entre psicología Psicoanalítica del self y neurociencia. Annual of the New York Academy of Sciences, 1159, 189-203. Traducción de André Sassenfeld.