2006/10 Transformación y psicoterapia

Congreso FEPAL, Octubre 2006

Cuando empecé mi formación como Psiquiatra Dinámico, en la escuela del Hospital Obrero de Lima (hoy Almenara), tuve la oportunidad de aprender y desarrollar un trabajo con múltiples abordajes: psicoterapia individual, de grupo, psicodrama, terapias ocupacionales, recreativas, etc.; todo esto dentro del marco de un trabajo en “comunidad terapéutica”, con la magistral batuta del Dr. Carlos A. Seguín, quien propugnaba un acercamiento humano al paciente, lo más exento posible de lineamientos dogmáticos.

Se exploraban mucho, por aquel entonces (años sesenta y parte de los setenta), los ritos y las sustancias empleados en la curandería folklórica, en el chamanismo, en las sesiones de ayahuasca, al igual que las drogas psicodislépticas, como el LSD. No había corriente dinámica que no se revisara. Nuestro maestro siempre nos animaba a ver de qué trataban, por ejemplo, el Análisis Transaccional, la terapia Gestáltica, etc.

Nuestra población objetiva, como es de suponer, eran pacientes de la clase obrera, con distintos niveles de instrucción, muchos de ellos provincianos o hijos de provincianos. Fue así que pude comprobar el rico potencial para la cura que estas personas tenían, más allá de sus grados de instrucción, lugar de origen o, incluso, más allá de su patología. No había que tener una diferenciación cultural especial para beneficiarse de una psicoterapia. Uno de mis primeros pacientes era un negro “psicopatón”, con tercero de primaria y... ¡vaya si tuvimos logros terapéuticos!

El ejercicio de la psicoterapia individual era, por cierto, el gran reto en el que se jugaba, no sólo la evolución del paciente, sino que uno mismo estaba en proceso de desarrollo como psicoterapeuta, bajo la atenta mirada supervisora de todo el equipo. Pero se trabajaba con la soltura propia de quien se siente sostenido por la mirada de maestros muy particulares, a quienes no era difícil seguir pues ellos mismos enseñaban con el ejemplo.

Era realmente fascinante el aprendizaje de la dinámica de los grupos, trabajar en diferentes niveles, adecuándonos a un objetivo, como en el caso de los grupos operativos, o en las distintas formas propias de la psicoterapia grupal. Y… ¡el psicodrama...! la magia de la dramatización, la puesta en escena y la fuerza del proceso, junto a la ruptura de las defensas intelectualizadoras.

Resultó, también, muy valioso el sentir el trabajo como miembro de un grupo integrado, como un grupo de tarea, contando con un líder de campo brillante, pero sin llegar a opacar a los demás, exigente, pero sin buscar someter, haciéndonos sentir siempre, a todos, estimulados hacia saludables identificaciones y cuestionamientos creativos.

Ninguna experiencia me enseñó más sobre la necesidad de adecuarse a los recursos del paciente, incluyendo, por cierto, su entorno.

La vida me ha regalado varias oportunidades de disfrutar de grupos similares, no sin frustrarme tantas otras. No puedo negar la terca búsqueda que me llevó a encontrarlos o, en algunos casos, a desarrollarlos. He podido comprobar, una y otra vez, cómo el trabajo en grupo permite desarrollar los recursos potenciales de los diferentes miembros de éste. Acogiendo las diferencias individuales, desde el llano, en el encuentro en la tarea, se puede lograr aquella mística de trabajo que conocí al lado de Seguín.

Hoy quería reflexionar sobre nuestros axiomas técnicos, sobre la psicoterapia psicoanalítica que practicamos; esa psicoterapia que decanta los tiempos, nuestros tiempos, nuestras vivencias profesionales, integrando el resurgimiento de lo no reprimible, tanto la disposición de servicio para con nuestros semejantes como el reto de adecuarnos a las necesidades emergentes, no sólo de nuestros pacientes sino de la totalidad de nuestro contexto social, cultural, económico… y hasta político.

Me reconozco más como un empírico en constante exploración, así es que, más que ponerme a teorizar, trataré de mostrar (de forma muy sucinta, por cierto) algunos hitos de la evolución de nuestro trabajo psicoterapéutico en el Departamento de Proyección Social (hoy Departamento de Servicios Especializados) del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima.

El programa se inició hace 17 años y, en sus comienzos, la población atendida estaba compuesta predominantemente por pacientes de escasos recursos económicos. Se organizó un equipo de terapeutas, a partir de los egresados de nuestra Escuela y de alumnos avanzados de la misma. Era un acoplamiento de mutuos intereses, los de atención y los de formación.

Esto enriqueció muchísimo la formación clínica de nuestros alumnos y, a la vez, pudimos echar a andar un viejo proyecto de los fundadores: el servir a la comunidad, especialmente a la de menores recursos.

Desde el inicio, nos chocamos con una dificultad que perduró por mucho tiempo. Hasta entonces, habíamos formado terapeutas con orientación analítica, con una mirada casi exclusiva en procesos de tiempo abierto y en normas técnicas propias del psicoanálisis. Prácticamente todos los supervisores eran analistas, sin mucha apertura hacia tratamientos breves o focales. Por entonces, el índice de “deserción” reportado era bastante alto. Sólo alrededor del 30% de los pacientes estaba dispuesto a iniciar un proceso sin duración definida, pero eran muy pocos los que completaban el tratamiento.

Al comprobar que muchos pacientes apenas venían una o dos veces a la consulta, decidimos implementar el sistema de “entrevista terapéutica”, en la cual el terapeuta hacía devoluciones elaborativas o interpretativas, que favorecieran el manejo de la situación por la que consultaban, apelando a los recursos sanos del entrevistado. Esto motivó la investigación y posterior publicación del libro “Diagnóstico con intervenciones terapéuticas.  Psicoterapia breve a partir de la historia”, publicado por Olinda Serrano de Dreifuss, con diferentes artículos de las ocho personas que conformaban su grupo de investigación.

Simultáneamente, se fueron implementando variaciones en la propuesta curricular del Curso de Técnica, de forma que los estudiantes tuvieran una más amplia información sobre variables en el abordaje y en el desarrollo de las estrategias de trabajo. No fue fácil adecuar la técnica al paciente. Los terapeutas, en su mayor parte, mostraron resistencia y evidenciaron las dificultades propias de la falta de experiencia. Los supervisores demoraron en responder a la demanda de cambios, por lo que se producía un cierto divorcio entre la propuesta del Curso de Técnica y las supervisiones.

Al presente  - y luego de dialogar con los supervisores -  se han hecho una serie de modificaciones, con inclusión de los datos y observaciones de nuestro equipo de investigación. Pudimos coincidir en la necesidad de incluir el trabajo basado en estrategias. Los lineamientos del Departamento de Servicios Especializados ahora sostienen un seguimiento del trabajo de los terapeutas y alumnos con miras a contar con un mejor diagnóstico y disminuir los pasos que tenía que dar el paciente antes de llegar a su terapeuta.

Hemos implementado un manejo de base de datos computarizado que nos permitirá hacer el seguimiento del paciente en el “a posteriori” de su tratamiento para contar con un mejor registro de los efectos terapéuticos de los diferentes tipos de intervención.

Con ánimos de explotar mejor los recursos terapéuticos y hacer una labor intermedia entre lo preventivo y lo terapéutico, hace 8 años comenzamos a desarrollar encuentros de tipo taller, con una combinación informativa, vivencial y elaborativa. En estos talleres se atienden hasta 60 personas por vez. Comenzamos trabajando sobre patologías y temas como esquizofrenia, depresión, angustia, problemas de autoestima, situaciones cotidianas, problemas de pareja, etc.   La metodología es la siguiente: el taller se inicia con una presentación estimulante del tema a trabajar, dividiendo luego al público en grupos de hasta 15 personas, dependiendo de la cantidad de gente y de terapeutas disponibles.

El grupo busca trasladar el tema a la experiencia de la persona, siendo el arte del conductor hacer un tejido que nutra la comprensión del problema, a la vez que ayude a encontrar soluciones; tarea para la cual sirve muchísimo el encuentro de los recursos sanos del mismo grupo. Eventualmente, por cierto, la recomendación es que inicien un tratamiento, orientándolos hacia la forma de terapia que más les convenga.

Al final de cada taller, los grupos se vuelven a reunir y se intercambian las experiencias, reforzando los factores positivos que surgieran de la experiencia, fomentando entendimientos reforzadores.

Hicimos un breve intento de seguimiento de uno de estos grupos, seis meses después de realizado el taller, y obtuvimos los siguientes resultados: los pacientes que fueron abordados refirieron haber obtenido una serie de beneficios de aquella experiencia, manejaban mejor su problema y algunos habían comenzado una terapia.  Tuvimos un caso muy especial (el de una paciente con esquizofrenia), donde la familia había modificado totalmente su trato con la paciente y con la enfermedad. Antes, la paciente se mantenía prácticamente incomunicada y encerrada en su cuarto; ahora, comía en la mesa con el resto de la familia y participaba mucho más de la vida familiar y social.  Algún mérito terapéutico se podía sumar, entonces, a los alcances preventivos naturales de la experiencia.

En los últimos años, hemos realizado dos eventos de concurrencia abierta y masiva. Al primero lo llamamos “el día del diagnóstico”, evento gratuito que se realizó en nuestro local institucional y que permitió que, más allá de la aplicación de tests y orientación a partir de los mismos, el público pudiera tener la experiencia de participar en nuestros talleres y, también, en nuestro Cine Forum.  Fue una ocasión en la que los terapeutas pudimos disfrutar del placer del trabajo en conjunto y de la disposición amplia y creativa para la tarea.

El año pasado, Leopoldo Caravedo inició una experiencia muy enriquecedora, en búsqueda de una mayor flexibilidad en el manejo terapéutico, permitiendo la adquisición de diversas herramientas para el abordaje de los pacientes, como el psicodrama, el juego de roles, la ensoñación, la visualización, la expresión a través del cuerpo, etc.  La denominó “Caja de Herramientas” y estuvo dirigida a los alumnos de la Escuela y a los terapeutas.

En simultáneo, abrió un espacio para el trabajo de “Psicodrama” con los pacientes y personas interesadas en el trabajo vivencial propio de esta técnica.

El entusiasmo de quienes participaron en la “Caja de Herramientas” tuvo su correlato con la continuidad del grupo de pacientes que asistían al “Psicodrama”, los mismos que han ido aumentando con el tiempo.

Teniendo en cuenta estas experiencias previas, programamos, para el 7 de Julio de este año, una jornada de trabajo que denominamos “El Día de la Consulta”. Se trató de un evento abierto y masivo, en el parque “Kennedy” de Miraflores, en alianza estratégica con el Municipio de Miraflores y con la emisora de radio RPP.

Esta vez, brindamos, en simultáneo, psiquiatras y psicoterapeutas, consultas y entrevistas personales breves, con devolución puntual, a la manera de una entrevista focal.

Al mismo tiempo, desarrollamos espacios grupales de encuentro con el público: talleres y coloquios de autoestima, de ansiedad, de depresión, de formas de amar, de comunicación, así como un taller con niños, otro con adolescentes y otro con padres de familia. 

Realizamos conversatorios sobre prevención del abuso de drogas (con apoyo de CEDRO), diálogos con padres de niños de diferentes edades, así como actividades especiales para niños, un espacio de psicodrama y varias consultas grupales, de ocho a diez personas, atendidas por uno o dos psicoterapeutas o psiquiatras.

Desde el local de la Municipalidad, se transmitió en directo el programa radial “Era Tabú”, luego del cual se realizó un coloquio con unas 250  personas, acogiendo sus preguntas y ayudando a comprender los problemas personales y familiares que nos iban planteando. Hubo muchas solicitudes de información sobre el trato hacia los hijos, pequeños y adolescentes, llegando a plantearse incluso problemas confrontativos, como el concerniente a las  implicancias de las diferencias étnico – culturales.

Con apoyo de laboratorios farmacéuticos, se repartió material informativo escrito, sobre diferentes patologías, y se pasaron videos ilustrativos acerca de la enfermedad mental para la gente que esperaba en la cola.

Por otra parte, nuestro Equipo de Evaluación, aplicó pruebas de descarte cuantitativo de depresión y ansiedad y, a una muestra, se les tomó el test de Macover (figura humana) y el Test Desiderativo.  A otros, se les tomó la prueba de orientación vocacional de Holland. Todo ello derivó en devoluciones y orientación al público respecto a los resultados de las pruebas.

En total, llegamos a atender 523 consultas individuales, y unas 700 personas fueron atendidas en ágiles encuentros grupales y en los talleres, diálogos y coloquios mencionados. Para todo ello, contamos con la participación de alrededor de 100 personas vinculadas a nuestra institución.

Al evento llegaron personas procedentes de todos los sectores de la capital y de provincias. El sentimiento final de los solicitantes fue de satisfacción, en medio de una demanda tremenda por ser atendidos.

Ha sido una intensa experiencia compartida por los terapeutas, psiquiatras, psicólogos y demás miembros de la institución, donde se encontraron uno al lado del otro poniendo en juego sus recursos personales para la salud.

Hubo que improvisar de todo: más consultorios, más talleres, más coloquios… Todo el mundo se “multiplicó”. Incluso colegas amigos, que nos acompañaron, llegaron a poner su granito de arena en el esfuerzo por atender una demanda que nos desbordaba por momentos.

Estamos procesando la experiencia, pero una de las conclusiones es que la oferta de trabajo en grupos, de tipo coloquio o taller, resulta muy satisfactoria a los fines de ubicar a las personas frente a su problemática y poner en juego los recursos potenciales de los participantes.

La más grata de las conclusiones ha sido la de vivir una experiencia de trabajo con mística, con entrega total, con despliegue de voluntades y creatividad; la comprobación de que se puede ayudar, también, de esta manera. Ha sido un equipo de trabajo de raigambre analítica, fogueándose en la experiencia de enfrentar esta parte de nuestra realidad nacional y sus demandas, allí, en la calle, fuera del ambiente protector del consultorio, ante la masa interminable de gente, llena de demandas de atención.

Por otra parte, ha sido muy grato constatar que se pueden juntar instituciones de buena voluntad y lograr sinergias multiplicadoras de lo que “a solas” apenas resulta un chispazo fugaz.