2014 11 21 La falla del analista y la regresión al estado informe

XXIII Encuentro Latinoamericano sobre el pensamiento de D. W. Winnicott “La transicionalidad. La necesaria dimensión de la ausencia”, Lima,  21 – 22 de noviembre, 2014

Si con algún autor psicoanalítico guardo especial sintonía, es con Donald Winnicott; y,  una de las intenciones de este trabajo es rendirle un testimonio de gratitud por sus enseñanzas, por su valentía en proponerse aprender en el día a día con sus pacientes, por crear una teoría abierta a todas las variables posibles, que surgen de la creatividad resultante del encuentro entre analista y paciente, condición que se genera a partir de la mutua y cotidiana recreación de uno y otro protagonista.

Por otro lado, desde diferentes vertientes de aproximación comprensiva, he estado siempre interesado en aprehender mejor la naturaleza y funcionalidad del espacio analítico, de la diada “asociación libre – atención flotante”, como una aproximación de los inconscientes de los protagonistas; integrando, más recientemente, la noción de la misma como un escenario de comunicación límbica y, por tanto, de naturaleza emocional e implícita, orientada al logro, en el presente, de una mejor regulación emocional por vía de la generación de fenómenos de sintonía y sincronía, similares al modelo preverbal de la relación madre-bebé. Factor que, siendo un importante elemento estructurador, permite que una nueva historia pueda emerger en el presente o, mejor dicho, desde el presente, desde las nuevas experiencias emocionales facilitadas por la relación analítica.

En esta oportunidad, a partir de una experiencia singular de proceso analítico, en la que me reencuentro con una situación definible desde Winnicott como “regresión al estado informe”, me doy cuenta que es posible entender esta resultante como consecuencia de una actitud similar en el analista, quien, al incluir en su labor una amplia apertura para expresarse en un sentido intuitivo y espontáneo, aporta su propia condición “informe”, sostenido, claro está, por una decantada observación de la situación de campo desde un funcionamiento en “disociación operativa”.

Este caso en particular me hace tomar consciencia de que mi manera de trabajar ha cambiado totalmente, que mi actuar en sesión es cada vez más un fluir desde mí mismo en resonancia con el encuentro con mi paciente. Una gama amplia de expresiones de afecto son plasmadas en el encuentro, la mayoría de las veces a iniciativa mía.

El “enactment” forma parte de mi cotidiano y, al comentar o presentar esto en algún trabajo previo, noto que ha movido comentarios en relación a que se trata de “fallas cuestionables” o “desviaciones riesgosas hacia la transferencia erótica o hacia la sugestión”. “Nada que ver con el psicoanálisis”, me diría alguna vez un colega… Respeto su opinión pero no la comparto.  En mi caso, hacerlo de otra manera sería equivalente a apartarme de la esencia de mí mismo. Es simplemente que he asimilado el psicoanálisis a mi manera y no tengo que impostar para ejercer mi labor como tal.  

En los últimos años, he podido percibir en una serie de colegas de todo el mundo, aperturas similares hacia lo que lo que se tiende a llamar psicoanálisis interpersonal, vincular, relacional, etc.  En general, el común denominador es llegar a esta postura como producto del ejercicio del psicoanálisis, decantando y procesando desde la propia experiencia los paradigmas originales de la propuesta freudiana.

Volviendo al tema que motiva el artículo, sabemos que, desde las profundidades de lo informe surge  -prefiero decir “fluye”, término que vengo empleando en los últimos años para describir el resultado de la aproximación terapéutica así aplicada-  fluye el gesto espontáneo, como una respuesta de interacción que evoca el winnnicottiano concepto de “presentación del objeto” que, como sabemos, conlleva la noción de una sincronía que está fuera del área de control consciente y que transita más bien en la dimensión de la intuición sintónica.

El fluir del gesto espontáneo, desde el terapeuta, va a influir en el otro, en el paciente, estimulando respuestas en el mismo orden, en el mismo nivel.  Podemos pensar que, en tanto se trata de una expresión auténtica, una expresión del “verdadero self”, desde la entraña misma del  ser, expresada en el gesto espontáneo, contribuirá a generar un sentimiento creciente de presencia, de disponibilidad, de contacto, de confianza, de apertura, sin la urgencia de control por parte del paciente. Ciertamente, por esta vía es posible activar el ingreso a la fenomenología de lo transicional y recreativo, haciéndole cada vez un mayor espacio a las expresiones del verdadero self  de los protagonistas, con las variables de regresión que esto pueda conllevar.

A continuación, les presentaré algunas viñetas de un proceso analítico en el que se logra un giro explícito hacia manifestaciones que podemos catalogar como de “regresión al estado informe” como punto de ruptura de una estructura de carácter cimentada en el control emocional y una exacerbada necesidad de autoafirmación, que habían logrado un equilibrio adaptativo disociado, bastante efectivo en lo funcional, pero precario en lo afectivo.

Voy a tomar como punto de partida un capítulo que se abre luego de aproximadamente tres años de proceso de análisis.

Hay un momento en que necesito cambiar los horarios de las citas de mi paciente, que eran en las noches, por horarios de la mañana. En realidad, yo no tenía otra opción. Vimos sus disponibilidades y  las mías, procediendo luego a tomar un acuerdo. Todo transcurrió sin mayor resistencia aparente de su parte; en ella siempre fue notoria la dificultad de mostrar enojo o protestar; simplemente “comprendió” y se adecuó a mi requerimiento, digamos, de una manera sumisa.

No tardó, sin embargo, en aparecer una creciente sensibilidad relacionada con situaciones de su trabajo, en  el que subordinados, jefes o clientes motivaban frustración y enojo en ella.  Entre una cosa y otra, lo que más pareciera enojarla era percibirse sensible, lo que sentía como una debilidad que escapaba a su control y la avergonzaba. Se pasó, así, unas dos semanas, llorando en casi todas sus sesiones; lo hacía quedamente, como rebalsando algo que aún intentaba contener sin lograrlo.

Mientras ella estaba en el diván, le hablaba con ternura, con la ternura que yo en realidad sentía por ella en ese momento. Percibía que la comprendía en su dolor.  Trataba de apaciguarla, de calmarla, pero no con la intención de que dejara de llorar.

En algún momento, compartí con ella la observación de la coincidencia entre la aparición de esta sensibilidad, de este llanto, y el cambio de horarios. Traté de explorar hasta qué punto estábamos reproduciendo situaciones (que conocíamos en parte) de su relación infantil con su madre, quien siempre disponía de cualquier cosa sin tener en cuenta lo que ella pudiera sentir. Por este motivo, ella había optado, desde muy pequeña, por “no sentir” o, más bien, por “sentir en secreto”.  Aquello había generado correlatos sintomáticos muy peculiares, en cuyo trasfondo se vislumbra una “rebelión pasiva”, la cual, hasta el momento, se mantiene activa.

Por supuesto que la paciente negó toda relación con el cambio de horarios, señalando que “simplemente estoy más sensible y eso me da cólera”.  Sin embargo, al comenzar la semana siguiente, me sorprendió con un sueño muy diferente a los que solía tener (en donde abundaban explosiones, situaciones de destrucción o muy persecutorias). Relató lo siguiente: “Soñé que yo era agua hirviendo; sentía que no tenía cuerpo, pies ni manos… nada…; estaba como dentro de un perol…; no tenía cuerpo, pero no sentía que estaba hirviendo…”

Le dije que su llanto de esas dos semanas probablemente era una expresión de su acostumbrada forma de sentir, “tratando de no sentir”;  pero que, en este caso, estaba acompañada de una suerte de confianza que no la obligaba a mantener las formas, permitiendo que la contenga, como el perol, pudiendo darse cuenta de que no se desparramaría. El hervir, en su sueño, parecía el bullir de muchas emociones no expresadas, que empezaban a emerger después de permitirse sentir su pena aquí, conmigo.

Aunque no sentí su expresión como un rechazo, me respondió que mi actitud de consuelo la incomodaba, que ella no debía buscar consuelo, que eso la avergonzaba… Recordó que su padre la consolaba, pero que le decía palabras que no demostraba sentir...

Al salir, me dice que se siente contenta y le respondo, que sí, que la siento contenta. Parece estremecerse de temor cuando agrega, “y… qué pasa si de tanto hervir desaparezco…”  Quedo sorprendido, digamos, fascinado por este sueño en que ella es “agua hirviendo”.  Pienso en la regresión al estado informe y en esa honda satisfacción por el nivel de encuentro que surgía.

Estoy contento por mí, por apostar al gesto espontáneo todos estos años, no solo con ella. Estoy contento por ella, por sentir que cada vez se atreve más a confiar en que puede ser contenida, aunque evidentemente me pide que no deje de controlar la llama, que esté atento al riesgo de caer en el descuido.  Imagino, entonces, alguna historia de su madre a la que se le secó la olla por haberse disociado, lo que era frecuente.

Quedo pensando en lo oportuno que fue mencionar que quizás mi cambio en los horarios fue un equivalente del descuido o de una sensación posible de abandono. En todo caso, me permitió compartir con ella que estaba atento a los cambios y a sus consecuencias, que estaba, así, en disposición sensible de comprender su estado.

Fue después, releyendo cosas para este artículo, que encontré una nota sobre la regresión como producto de la falla del analista, semejante a las fallas necesarias de la madre para instalar el registro de sí. En este caso, fue para dar comienzo a nuestra relación desde otro punto de partida.

Pensando en la regresión al estado informe, puede uno evocar la angustia de desintegración promotora de la necesidad de control, de la detención del devenir natural del ser, de la organización de un falso self controlador disociado. La importancia de volver al punto de inicio, a las circunstancias de una no integración que puede mostrar ahora el sentir que hace un llamado y la confianza en obtener la respuesta sostenedora de la necesidad de estar no integrado.

La falla del analista aparece propicia luego de haber instalado los lazos suficientes de una relación confiable, que reformula la experiencia original, de manera que la reacción ahora no fue un cierre defensivo sino esa eclosión jubilosa del agua que “revienta en hervor”, que encuentra el punto de calor que es propicio para cocinar…

Bueno, el hervor de su sueño y la activación de su estado informe, dieron paso a una serie de recuerdos, a nuevos sueños y a más recuerdos, en una secuencia tal que daba la impresión de una intensa elaboración, sostenida por la eclosión recreativa de su espacio onírico, que hasta entonces solo tenía lugar para la expresión de escenarios traumáticos de bombas, explosiones o situaciones intensamente persecutorias.

De vuelta de aquella sesión, me dice que un rato después no se sintió bien, que verse débil la hacía sentir falsa, que entonces no era verdadera como ella se muestra ante los demás... 

Recordó que de niña le cayó en los pies una olla en que mamá cocinaba lentejas. “Me puse a llorar de dolor y ¿sabes lo que hizo mi madre? ¡Empezó a frotarme…!  ¿Te imaginas el dolor?... Lloré desesperada, pensando ‘¿por qué me haces esto…?”

“Juzgaba mucho a mi madre en silencio… Me avergonzaba pensando que los demás la podían considerar una loca… La hermana de papá nos atendía bien y yo lo tomaba con cólera porque pensaba que lo hacía para que se notara la diferencia con mamá…”

Vemos que, entre otras cosas, desde niña parece haber temido que ser ella misma podía tener el efecto de que mamá “se evaporara”.  Le digo esto, a lo que responde: “Mamá siempre decía: ‘me van a matar de la cólera’…”

Luego, tiene una serie de sueños más.  En la sesión siguiente, cuenta que soñó que nadaba sola en una piscina.  En otra sesión, me habla de “un sueño sin forma… Estoy en un cuarto de un castillo, dedicada a abrir ventanitas y a descubrir cosas.  Hay unas personas que conozco, que comen queques de diferentes colores… Yo estoy allí, parada, hablando con todos. Estaban contentos y yo también… Afuera había un jardín oscuro, como de noche...”

En otro sueño, está en la cocina de un barco y le piden que haga una sopa.  Había un chef.   Ella me dice; “Me pongo a hacer la sopa, pero me robo los ingredientes.  Pongo una zanahoria, un apio… ¡que sopa tan fea…!”   Agrega que siente que a la sopa le  faltaría sabor, quizás carne.

“Siento que los sueños son ahora como estar nadando placenteramente…”, me comenta en algún momento. Me dice que no es lo que le pasaba con sus sueños anteriores…  Imposible resumir la cantidad de sueños y contenidos que surgieron después. Pero creo que un fragmento de uno de sus sueños más recientes puede graficar el sentido de transformación recreativa que va apareciendo en ellos.  Está en el carro de papá; éste era rojo.  Resalta que está encimada al timón, como una niña lo estaría si papá la llevara en sus rodillas… El ambiente es cálido. Luego, el escenario es que está en una tienda comprando una muñeca, una Barbie.  Pide la más bonita, pero parecen ser todas iguales. Elige una Barbie diferente, que no era dura y flaca como las originales; ésta era gruesita y blanda.  Afuera está oscuro y frío.

La migración hacia la mejor integración de lo femenino importa de manera particular ya que la madre veía en ella a “un muchachito” y exigía que se comporte como tal y nuestra paciente se había esmerado en no contrariarla, manteniendo oculta a la niña utilizando recursos disociativos, a la espera de “tiempos mejores”.

Me resulta inevitable no recordar el tipo de elección femenina de juguetes del que nos habla Winnicott.  Siento que va mejorando las huellas de su relación con papá, con el que jamás tuvo nada que se pareciera a la imagen del sueño. Ella lo crea, ella lo reformula. Por cierto, considero que es también la expresión de una serie de cambios cenestésicos que se van instalando, quizás en relación a nuestro contacto afectivo y a la adecuada regulación de la temperatura emocional de las sesiones. Cada vez lo oscuro y lo frío tienen una presencia menor, pero, ahí están aún.

La falla del analista –en este caso, el cambio de horario- desencadena una regresión a la situación informe, expresada en el espacio onírico. Es posible pensar que otra “falla” en el analista, al incluir actitudes afectivas, la expresión de emociones no verbales en la relación terapéutica, haya facilitado que la regresión al estado informe sea posible, que su fragilidad afectiva ceda a la confianza de ser contenida. El gesto espontáneo se acrecienta a partir de entonces y es mucho más fluida la comunicación desde el verdadero self.

La disociación se atenúa y el descongelamiento de la multitud de emociones y recuerdos nos hace crecer en optimismo.  Por lo pronto, hay una mayor confianza en que alguien no se va a evaporar si ella disfruta de tener forma, de ser quien es o, mejor dicho, de ser quien quiere y puede ser.

Bibliografía

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… Diacronía y Sincronía. Subjetividad e Intersubjetividad. XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”. Lima, octubre de 2014.

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… La Construcción de la Diferencia Sexual desde el Espacio Analítico. La importancia del “Holding” y del “Handling”. IX Congreso de Psicoanálisis: “Psicoanálisis: proceso y transformación”. Sociedad Peruana de Psicoanálisis.  Lima, julio de 2005.

… Sum, Yo Soy... ¿Soy? X Jornada Winnicottiana Latinoamericana: "Ser femenino y hacer masculino".  Chile, 26, 27 y 28 de octubre 2001.                                                            

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Morales, Pedro en   Blog de Neuropsicoanálisis

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… Cuando el amor nos hace.  X Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Eros, amor y sexualidad. Actualidad Psicoanalítica”. Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Lima, oct. 2007.      

… De la Homeostasis al Apego y a la Regulación Afectiva. Lima, 2012.

… Del poder del apego al apego al poder.  XV Congreso del CPPL. Lima, noviembre de 2012.   

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Winnicott, Donald  

... La naturaleza humana.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1993.

... El gesto espontáneo. Barcelona, Editorial Paidós, 2000.

... El niño y el mundo externo.  Buenos Aires, Ediciones Hormé, 1965.

... Escritos de pediatría y psicoanálisis.  Barcelona, Editorial Laia, 1979.

... Los procesos de maduración y el ambiente facilitador.  Buenos Aires, Paidós, 1993.

... Realidad y Juego.  Barcelona, Editorial Gedisa, 1982.

... Sostén e interpretación.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1996.

2014/10/11 Disociación, una mirada integradora

XVI Congreso CPPL “La Rebelión del Inconsciente. Psicoterapia y Neurociencias”

Octubre 2014

La intención del artículo es hacer una revisión del término a la luz de las nuevas observaciones que se van dando en relación a la organización de los procesos mentales, del comportamiento y la estructura de la personalidad, con particular énfasis en la manera como entendemos la resultante psicopatológica derivada de las fallas en el desarrollo del apego temprano y su resonancia traumática en el establecimiento del vínculo emocional.

Intentaremos, también, acercarnos a la comprensión de la disociación desde la fenomenología neurobiológica que acompaña o moviliza este tipo de expresiones; y, por último, trataremos de hacerle un espacio a las posibles aproximaciones técnicas propicias a su abordaje  en el tratamiento psicoterapéutico.

En principio, importa precisar de qué hablamos cuando nos referimos a la disociación. Desde la Real Academia de la Lengua significa separar una cosa de otra a la que estaba unida o separar los distintos componentes de una sustancia. Proviene del latín “disociare”.  El mismo diccionario nos acerca la definición de un término usado con frecuencia en el sentido de disociación como es el de “escisión”; el cual proviene de  “scissio”, que significa cortadura, rompimiento, desavenencia.

Una referencia etimológica alternativa[1]  refiere el origen del término al verbo latino “disociare”  que proviene del sustantivo “socius”: socio, compañero, del que derivan otros términos como asociación, asociar y disociar, en donde el prefijo “dis” transforma la palabra a la que se une, en lo opuesto. En tanto así, el significado de socio, como unión o compañero, deviene en desunión – separación. El prefijo “dis” provendría del griego y tiene una connotación peyorativa en el sentido de “mal” o “trastornado”.

Versión interesante si, como veremos, el sentido del desarrollo de la estructura del sujeto está fundamentalmente arraigado en su origen a la noción de una participación de dos socios (el bebé y su madre), a partir de cuya interacción provendrán los hilos conductores del desarrollo sináptico y las asociaciones funcionales propias de cada sujeto. Se trata de una situación en la que las fallas en la interacción adecuada de los socios derivan en resultantes “disociadas”, en la historia funcional de un desencuentro asociativo.

Veamos ahora un poco más de cerca, desde la clínica, cuál es el concepto de disociación. Tenemos, como común denominador de una amplia gama de variables, el que se trata de una dificultad o pérdida de la integración de una o varias funciones de la mente, que pasan a expresarse fuera del control consciente de la persona.

En su versión elemental, corresponde a una funcionalidad normal del aparato psíquico mediante la cual podemos abstraernos del entorno para realizar alguna actividad y “desconectarnos” de otros estímulos que, si bien percibidos, “no ingresan”, no perturban la atención. Así, nos es posible, mediante este mecanismo, concentrarnos en una conversación, mientras manejamos “en automático”, sin mayor conciencia del trámite, sostenidos por la memoria procedimental (de fácil reversión, en caso surja alguna necesidad de alternar esta conexión con la otra actividad que estamos realizando).

La versión patológica de la disociación abre un abanico de posibilidades de expresión  clínica; tal vez se presentan tantas formas, como individuos afectados. Se dan variables de desconexión, en donde la pérdida de control sobre el comportamiento, las emociones, el pensamiento, la percepción del propio cuerpo, de la realidad, etc., se dan a la par que un compromiso de la memoria y del sentimiento de identidad.  

Si bien en el inicio, para Pierre Janet, a quien se le reconoce la paternidad del término, la disociación estaría vinculada a una predisposición, se tendría de todas maneras que producir un evento traumático para provocarla.

Es, sin embargo, la concepción freudiana, que abandona el fundamento traumático a favor de la fantasía inconsciente, la que prevalece hasta fines del siglo pasado. Para Freud, la disociación es un sucedáneo de la represión y, por tanto, es la consecuencia de un conflicto intrapsíquico. La disociación queda, así, emparentada con la sintomatología típica de la histeria y su contraparte somática: las conversiones.

En el último cuarto de siglo, desde distintas vertientes de la observación clínica y de la investigación, va cobrando creciente importancia el enfoque centrado en el desarrollo de la organización mental a partir de la particular relación entre la madre y el bebé. La normalidad y la patología y, en particular, los niveles de integración de las funciones del aparato psíquico tendrían su origen en la riqueza o pobreza, en la funcionalidad o disfuncionalidad, así como en la interacción estimulante o no de la díada madre – bebé.

La teoría del apego, creada por John Bowlby, encuentra refuerzos desde la observación, la experimentación y, recientemente, desde la posibilidad del registro de imágenes desde la resonancia magnética (RM).  Esto nos permite observar más allá de los personajes involucrados y enterarnos, por ejemplo, que el vínculo interactivo se da de manera prevalente desde los hemisferios cerebrales derechos, en particular desde lo que conocemos como “el sistema límbico”.

Para el bebé, esta conexión es crucial en el sentido de la activación de su programa vincular afectivo, del desarrollo de sus potenciales personales, que van tejiendo la experiencia en un correlato de organización sináptica y sedimentando en la memoria implícita. La interacción oportuna, sintónica y sincrónica, con la madre, aporta un factor trascendental, indispensable para la regulación emocional del bebé, garantía de equilibrio en su futura integración vincular afectiva. La capacidad empática nace en este escenario… el cual, por supuesto, es también la cuna de las fallas empáticas… y de la necesidad de organizaciones en base a mecanismos de disociación.

La disociación viene a ser un mecanismo natural de defensa frente a la amenaza de dolor o a la supervivencia. Su expresión arraiga en complejos mecanismos regulatorios psiconeurofisiológicos entre los polos de activación-desactivación y excitación-inhibición.

La necesidad de disociarse aparece desde muy temprano. Quizás la primera experiencia traumática provenga de la situación de desamparo, de la ausencia física de la madre o de fallas en ésta para establecer la conexión empática pertinente con su bebé. La necesidad de presencia y responsividad es perentoria en el inicio de la vida. Por cierto, cabe también considerar la predisposición sensible con la que el bebé viene al mundo, lo que supondría un mayor requerimiento de respuestas emocionales de contención.

Allan Schore, a quien algunos llaman “el Bowlby americano”, quien desde hace años investiga intensamente en la vertiente del “neuropsicoanálsisis”, menciona en uno de sus artículos[2]  que la respuesta psicobiológica del bebé  frente al trauma tiene dos patrones visibles: la híper-excitación y la disociación.  Al principio, frente a la amenaza, se activa la alarma y se expresa en una aceleración neurovegetativa: llanto, gritos desgarradores, movimientos musculares frenéticos, que van in crescendo hasta llegar a la contorsión y el terror; no hay calma si no hay respuesta.  Es un llamado a la madre desde una desprotección que urge ser resuelta; la amenaza es de muerte, no es poca cosa.

Si la situación persiste, se activan los mecanismos de disociación: el bebé se desconecta de los estímulos amenazantes y se repliega sobre sí.  Se produce una suerte de entumecimiento y restricción del afecto. Es una estrategia de supervivencia conducida ahora por el sistema parasimpático, activándose el sistema de preservación metabólica. Cesan la demanda y la expectativa de atención, cesa la esperanza de respuesta, llegando eventualmente a una suerte de indiferencia, que las madres suelen interpretar como calma y, en muchos casos, como un logro sobre “el caprichoso y llorón”.  El bebé claudicó y, si no hay experiencias consistentes de reparación, de rescate de la reconexión sintónica con la madre, es el inicio de una pauta que lo acompañará a lo largo de su vida.

Si la madre es muy frágil, el llanto perentorio y “hostil” del bebé puede movilizar en ella reacciones agresivas o violentas, las que puede actuar, descargándose con el infante. Pero, también, se pueden movilizar en ella mecanismos disociativos, los que derivarán en una merma en sus posibilidades de conexión empática o de responder adecuadamente en la atención de su bebé. La resultante de esta interacción perturbada deja huellas en la mente del infante.  Se ha podido comprobar que la respuesta de la madre suele contener la expresión de sus propias “fallas de origen”.

Si hay algo que el bebé necesita disociar es la percepción de los sentimientos hostiles que habitan en la madre o de la incapacidad de ésta de “leerlo”, de reconocerlo en su realidad sensible. El eje de apego queda entonces marcado por esta cualidad adaptativa que, si bien restablece la homeostasis, el equilibrio, será a costa de una importante restricción de la expresión del sí mismo; acaso, también, de una derivación sintomática de los afectos activados – disociados.

Es dramático encontrar, una y otra vez en nuestros pacientes, esa persistencia en la búsqueda de aquella mirada materna que no tuvieron y que ahora habita en una excitada mirada, la propia mirada, que no puede leer a la madre, que no terminar de reconocerla en su dificultad y que, acaso, se tiene que disociar ante la percepción de ese trasfondo carente o traumático, doloroso,  que lo sume en la impotencia de no poder hacer otra cosa que pegarse a ella como un emplasto “sanador” (consolador).  A estos mismos pacientes, que llevan una vida en la que han podido desarrollar, con mayores o menores posibilidades, sus  potenciales, éxitos materiales, profesionales, intelectuales, etc., les sigue faltando ese “algo” que resta al sentimiento de plenitud, de disfrute o de intimidad.

Muchos tienen miedo de sentir, de depender de otros, de sentirse frágiles. Se han sobre-compensado en una fortaleza e independencia que no tolera ni el fracaso ni la debilidad. Mantienen una hiperactividad que les “demuestra” que pueden mantener a distancia el fantasma de lo disociado.

Vienen a nosotros con la necesidad de que “leamos” con ellos las claves de aquello que no cesa de enviar mensajes, esos gritos ahogados de las emociones no expresadas que, desde el cuerpo, desde actuaciones fuera de control o desde severas perturbaciones de la conducta, no cesan de enviar el mensaje que les es difícil, si no imposible, leer. No aprendieron a leer y hay que ayudarlos a encontrar el alfabeto de las emociones, a descubrir la libertad, aunque al principio los aterre.

El asunto es que, para poder acceder a los niveles de su necesidad, de su demanda, es necesario sentir con ellos, resonar “simpáticamente”, es decir, activar nuestra percepción desde las mismísimas vísceras. El reto es retomar la tarea pendiente de lograr una regulación emocional adecuada y en eso no hay alternativa: la comunicación tiene que ser fundamentalmente de cerebro derecho a cerebro derecho, como fue con la mamá o como tendría que ser en cualquier relación empática, con capacidad de resonancia sensible, de responsividad sintónica y, más aún, con finura sincrónica.

Parece una tarea muy difícil, pero no tendría que serlo.  El desarrollo natural en una existencia suficientemente buena sería una garantía de poder hacerlo. Pero no suele ser así; vivimos en una sociedad, en un sistema, que ha ido desnaturalizando nuestros reflejos emocionales básicos y cada vez es más notorio el vacío empático en el que nos desarrollamos. A esto se suma una educación que nos empuja más hacia una disociación intelectual y a valores de “performance” en donde importa más la forma que el fondo; por tanto, se ataca al síntoma sin recoger su mensaje.

El psicoterapeuta tiene que ser empático. Esto hace que la necesidad de nuestro proceso de análisis personal sea mucho más exhaustiva. A veces –y esto puede parecer paradojal- uno inicia el camino de la profesión con una perturbación, con alguna disfuncionalidad de origen.  Sin embargo, si es que logramos procesarla, metiéndonos con todo en esta particular experiencia de formación, podremos llegar a instrumentalizar lo que en su momento fue una traba. Reforzados por la propia experiencia reparativa, estaremos mejor preparados para entender el dolor ajeno, para que podamos ponernos en el lugar del otro sin confundirnos.

A estas alturas de mi vida como psicoterapeuta psicoanalítico he sentido una especial satisfacción al comprobar que el psicoanálisis va teniendo cada vez más en cuenta el valor de la relación emocional con el paciente, que se van decantando las formas de la técnica en base a una cada vez mayor experiencia positiva en el ejercicio de la terapia vincular.

Resulta un agradable reto compartir el proceso con el paciente, darle su lugar en la interacción, acoger sus necesidades de relacionarse, de comunicarse y conocernos en la experiencia de fluir en la sesión. Podemos explorar con él las bondades de un encuentro que cada vez se parece más a la cercanía de una intimidad compartida, en el que caben expresiones de estímulo y porque no, algún gesto espontáneo que sea capaz de brindar un mensaje oportuno.

El compartir una experiencia de encuentro emocional deja huellas que persisten, que probablemente se asienten más en la memoria implícita; aún así, el proceso de mentalización, la necesidad de una mayor conciencia de sus fundamentos, hace que podamos lograr un mejor efecto regulador de nuestras emociones.  La experiencia de ser acogido, calmado, entendido en un proceso terapéutico, contribuye a que logremos paz y confianza en aquello que somos, o en lo que podemos ser; a solas o en compañía de quien podamos elegir como aporte a nuestra humana necesidad de afecto.

  

Bibliografía

Morales, Pedro… Fluir para influir.  XIII Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Los Afectos: versiones y subversiones”,  organizado por la Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Octubre 2013.

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Schore, Allan… El trauma relacional y el cerebro derecho en desarrollo: interfaz entre psicología Psicoanalítica del self y neurociencia. Annual of the New York Academy of Sciences, 1159, 189-203. Traducción de André Sassenfeld.

Schore, Allan… The Science of the Art of Psychotherapy.  USA, Norton Series on Interpersonal Neurobiology, 2012.

Schore, Allan… The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health.  En: Infant Mental Health Journal Special Issue: Contributions from the Decade of the Brain to Infant Mental Health.  Vol. 22, Nos. 1-2, pages 201–269, enero/abril 2001.

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[1] Rojo Pantoja, Águeda… El concepto “disociación” en el fin-de-siècle: P. Janet y S. Freud. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 2006.   Memoria para optar por el grado de Doctor. Pg. 55.

[2] Schore, Allan… El trauma relacional y el cerebro derecho en desarrollo: interfaz entre psicología Psicoanalítica del self y neurociencia. Annual of the New York Academy of Sciences, 1159, 189-203. Traducción de André Sassenfeld.

2014/03/14 Desde el origen del psicoanálisis al psicoanálisis relacional

CPPL, Marzo de 2014

Origen y sentido del psicoanálisis

El psicoanálisis nace en el contexto de finales del siglo antepasado, cuando Freud y Breuer abren un espacio a la observación de la psicopatología de la histeria, de la que infieren, se ha producido un trauma real que requirió, en su momento, el empleo de mecanismos de represión.

Desde este punto de partida, en el que se integra la noción de trauma real, su desarrollo va incluyendo variables en la comprensión psicoanalítica, que integran la noción de fantasía y de mundo inconsciente con extensiones psicopatológicas más amplias.

En paralelo, la propuesta técnica empieza un recorrido en la búsqueda de la catarsis, el uso de la sugestión, hasta alcanzar el primer gran derivado que es el uso de la asociación libre como instrumento vehiculizante, a la par que la atención libremente flotante y la interpretación de lo reprimido.

Todo ello está centrado en una dinámica que ocurre al interior del individuo, tanto en el origen traumático de sus vivencias, como en la solución de las mismas.

El gran motor de la actividad psíquica serían las pulsiones, en particular las sexuales y la agresión, que suscitarían el conflicto y la necesidad de reprimir.  El primer punto de vista freudiano, el tópico, propone una dinámica sostenida por dos corrientes pulsionales, los instintos sexuales y los instintos del Yo. 

La apuesta por lo pulsional se mantiene en la segunda formulación de Freud acerca de la dualidad instintiva, cuando propone la existencia de un instinto de muerte versus un instinto de vida, que engloba la propuesta anterior centrada en la sexualidad. Se establece entonces un conflicto esencial entre eros y tánatos. Será siempre pulsional, siempre al interior del sujeto y piedra angular en la organización del mismo.

Una importante visión de la naturaleza de la relación de objeto es planteada por Freud en términos de la evolución de la libido; se trata de la relación narcisista y objetal. Todo ello circunscrito, por cierto, a la noción de investidura libidinal.

Singularmente, a poco de echar a andar su segunda propuesta pulsional, Freud formula también su segunda propuesta de organización del aparato psíquico: la teoría del yo. La configuración y funcionalidad del yo será el punto de partida de futuros desarrollos y concepciones teóricas, en particular en el contexto de la llamada “Escuela Americana”.

La concepción pulsional de Freud no integra el peso de lo que posteriormente constituirá la teoría de las relaciones objetales. En algunas de sus expresiones al respecto, considera al objeto más bien  como algo “contingente”, es decir, de valor secundario en relación a la satisfacción de los fines pulsionales.

Es cierto que mucho de lo propuesto en su teoría del yo integra la noción de objeto y de relación de objeto, como cuando define el concepto del “yo”, planteado como una sedimentación  de identificaciones, o del súper yo, que resulta de la incorporación de los derivados de la relación con los padres. Esta realidad, sin embargo, es mantenida como algo que va a reflejarse a través de la transferencia en la relación terapéutica. La contraparte contratransferencial es vista inicialmente como un riesgo y tardará muchos años en hacerse un lugar en el proceso analítico, siempre en función del ida y vuelta del psiquismo de la persona, con un analista, digamos “contingente” (no “continente”, como lo propondría la visión relacional).

El énfasis en este período inicial del psicoanálisis está puesto en la satisfacción pulsional, pivoteada esencialmente por el principio de placer–displacer, una mecánica que no deja mayor espacio a otras fuentes de placer o satisfacción, como las derivadas del apego o de la exploración interactiva y creativa con diferentes y semejantes.

Un autor que tempranamente cuestiona la exclusividad  del eje de la sexualidad como punto de partida de la psicopatología es Sándor Ferenczi, quien emprende la exploración de nuevas formas de abordaje y de la comprensión del origen de los trastornos mentales, proponiendo una mirada desde la influencia del entorno familiar y, en particular, desde el vínculo con la madre como generador de la organización de las pautas básicas del comportamiento humano.

Ferenczi otorga tanto valor a la concepción vincular que llega a ensayar una fórmula terapéutica en la que terapeuta y paciente intercambian roles. Uno de sus libros, póstumamente editado, es “Sin simpatía no hay curación”. En éste, la apuesta evidente es que la relación afectiva con el paciente es central en el proceso de cura, habida cuenta que han sido fallas en las etapas más tempranas de la relación emocional las que han dejado huellas indelebles de naturaleza traumática, diferentes a las derivadas de la represión.

Enfatiza, y mucho, las influencias negativas del entorno familiar en la configuración identificatoria del aparato psíquico del infante, a quien no le queda otra opción que generar respuestas adaptativas, que conocemos como “identificación con el agresor” (a quien posteriormente no podrá discriminar como de un origen ajeno a sí mismo).

Ya en 1919, Ferenczi dice que hay que prestar igual importancia a lo que dice el paciente como a la forma en que lo dice. Considera que muchas terapias fracasan porque el analista no examina suficientemente su contratransferencia.

Esta posición abierta y manifiesta de Ferenczi al comienzo contó con el apoyo de Freud, pero después corrió el destino de una marginación de la comunidad psicoanalítica de entonces. No es casualidad que gente cercana a éste, como Alexander, Balint y otros, tuvieran más tarde inspiraciones conceptuales y de abordaje terapéutico con aperturas definidas hacia cambios en el formato original del psicoanálisis y en particular a la importancia del vínculo y la experiencia emocional, en la consecución de la cura.

A mediados de los años 20,  Melanie Klein empieza a dar más relieve a la importancia del objeto, pero en términos de una concepción que consideraba al mundo intrapsíquico como fundamental en la configuración del aparato psíquico. Los mecanismos de proyección e introyección cobran la mayor relevancia en la organización del sujeto, siendo la fantasía inconsciente y las ansiedades primitivas las que  movilizan las formas de aproximación al objeto. Con lo rico que resulta su aporte a la comprensión de las defensas primarias, su visión se sostiene en un entendimiento del desarrollo entrampado en el sujeto como punto de partida de la interacción.

Hacia finales de los años treinta, el grupo de Chicago, liderado por Franz Alexander, abre un panorama diferente como opción a la tradición freudiana. Plantea modificaciones en el abordaje, con una búsqueda en la terapia que incluye lo que denominaron “la experiencia emocional correctiva”, lo que, variables más o menos, es hoy un punto central en los objetivos del tratamiento, pero sostenido por la interacción relacional con el terapeuta. No resulta casual que Alexander, húngaro de origen, haya formado parte (al igual que Balint) del entorno de Sándor Ferenczi.

Horney, Fromm, Frieda Fromm Reichmann, Clara Thompson, lucharon en su momento por que se tomara en cuenta la importancia del entorno social como eje de la patología mental, restando protagonismo a la importancia previamente otorgada al conflicto pulsional.

En esa misma línea giran los trabajos de Fairbairn y Sullivan, contemporáneos de Winnicott, Balint  y Bion. Los aportes originales de todos ellos paulatinamente fueron dando mayor lugar a una teoría del desarrollo basada en el vínculo con la madre (o su sucedáneo). Es la interacción con el cuidador primario la que marca las bases de la organización del sujeto en la vida.

Rodríguez Sutil[1] señala que Fairbairn fue el primero en mostrar su descontento con el distanciamiento como actitud técnica. Nos dice que para Fairbairn la mayor fuente de resistencia es el mantenimiento del mundo interno como un sistema cerrado. Se trata de abrir brechas en este sistema cerrado, haciéndolo accesible a las influencias del mundo exterior. Si el sistema está cerrado, la relación con un objeto externo solo puede tomar la forma de la transferencia: el objeto externo es tratado como un objeto interno. La interpretación de la transferencia por tanto, no es suficiente. Tiene que darse una relación real entre paciente y terapeuta. Menciona el autor que hay un giro importante en la premisa vincular de Fairbairn: la libido no busca el placer sino el objeto. Lo principal es el vínculo emocional.

Por eso, en la compulsión a la repetición los sentimientos son dolorosos. Las relaciones autodestructivas y las situaciones de autosabotaje se recrean a lo largo de la vida como forma de perpetuar los primeros lazos con las personas significativas de la infancia.

Los lazos con los padres se perpetúan en el comportamiento de la persona, quien repite las pautas anómalas de sus progenitores,  ya que dejarlas supone el costo de enfrentar el dolor del desamparo que movilizó su aferramiento al modelo.

Harry Stack Sullivan también aporta al respecto en su libro “Psiquiatría Interpersonal”, allá  por la segunda mitad de los años 40 del siglo pasado. Enfatiza en la importancia de las relaciones humanas como requisito de un buen desarrollo psicológico y como protector frente a la ansiedad. En la terapia consideraba como central la relación entre paciente y terapeuta en el “aquí y ahora”[2]

En Winnicott se sintetiza la importancia de lo relacional cuando dice: “¿Qué es un bebé? ¡Eso no existe! El bebé existe siempre con alguien más; una mamá que lo corporaliza, lo construye, lo invita amorosamente a vivir, la que cumple la “función materna”, que debe ser lo suficientemente buena para garantizar su salud física y psíquica.”[3]

La interacción del bebé con lo que Winnicott llamó “madre suficientemente buena”, sería la matriz de una integración suficiente y necesaria para un devenir autónomo, tanto como para una garantía de poder establecer relaciones de intimidad.

En cuanto al contexto de la terapia, vemos desplegarse una serie de premisas que suponen un escenario relacional que el autor enmarca en el sentido “transicional”, como generador de una resultante que trasciende a los protagonistas. El sentido de “espacio transicional”, su noción de “gesto espontáneo”, de “ilusión” e “intimidad”, abren espacio amplio a las posibilidades creativas de los protagonistas del escenario terapéutico, en donde las premisas de “holding”, “handling” y “presentación de objeto”, sostienen la magia del proceso regresivo en busca de la experiencia de reparación.

Winnicott nos muestra, a través de sus relatos clínicos, las múltiples formas en que solía entender la relación con sus pacientes, adecuándose en cada caso a los requerimientos de sus particulares características y en posición básica para una interacción creativa.

René Spitz,  en los años cincuenta, relata sus observaciones de niños en situación de internamiento hospitalario; a partir de ello concluye que las necesidades de desarrollo tienen que ver con una indispensable provisión de un vínculo afectivo personal, sin el cual el bebé puede llegar a tener severos problemas de desarrollo e incluso morir.

Ya por entonces Bowlby inicia sus observaciones respecto a las necesidades de apego en la infancia temprana, poniéndolas en un primer plano como  requisito para un desarrollo emocional básico. Toma como extensión inspiradora las observaciones que desde la etología nos muestran los fenómenos de impronta en el establecimiento del apego animal, en particular desde los estudios de Konrad Lorenz en patos y gansos y en los estudios sobre la relación temprana madre-bebé  que realizó Harry Harlow con monos.

Mary Ainsworth posteriormente desarrolla una experiencia que permite evaluar el desarrollo del apego en el bebé, tanto en relación al vínculo con el cuidador primario, como respecto a las capacidades para la exploración de lo extraño.

Es mi impresión que con ellos se consolida una nueva corriente,  una visión alternativa a la tradición psicoanalítica, motivo por el cual encuentran, como en tantos casos de reformulación en psicoanálisis, resistencias y postergaciones, hasta lograr su total aceptación.

En el último cuarto de siglo, a partir de diferentes estudios sobre el proceso terapéutico, tanto desde el psicoanálisis como de otras canteras, va lográndose una mejor comprensión de los factores que participan en la cura. Más que la técnica empleada, cobra importancia el factor relacional, la calidad de vínculo afectivo que logren establecer paciente y terapeuta.

Coincidentemente, las discusiones sobre las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica van perdiendo razón de ser en tanto se va comprobando que las premisas de diferenciación no guardan sustento en relación a garantía de logros desde una u otra aplicación. Los trabajos de la clínica Menninger sugieren que muchas de las aplicaciones psicoanalíticas quizás deban sus logros a integración de fórmulas propias de la psicoterapia de apoyo.[4]

Lo que va encontrando paulatino espacio es la coincidencia en el factor relacional como un valor procesal central en el desarrollo de la cura. La mirada va desde lo “interpersonal”, “intersubjetivo”, “transpersonal”, etc, sintetizándose en el común denominador de “lo relacional” en el proceso terapéutico, a partir de lo cual diversos autores, desde diferentes puntos de partida, encuentran crecientes coincidencias.

Va cobrando importancia central el que la cercanía al paciente en el proceso vaya más allá de un encuentro de transferencia–contratransferencia, integrando una resultante que es producto del encuentro entre ambos, de la huella de la experiencia emocional compartida a partir de la aproximación de sus respectivos inconscientes.

A esta corriente la van nutriendo los hallazgos que provienen de las neurociencias y la observación del desarrollo cerebral, en particular del cerebro límbico a partir del estímulo (mutuo) entre la madre y el bebé.

La fisioneurobiología del apego temprano va enriqueciendo la comprensión del acontecer de la díada madre–bebé y la indispensable necesidad de sostener una homeostasis que, en una consecuencia visible, tendrá consecuencias en la regulación de las emociones y en el logro de la plenitud expresiva de los potenciales que el bebé trae desde sí.

Aportan muchísimo las observaciones que la tecnología de la neuroimagen funcional nos permite, en particular en relación a las áreas del cerebro estimuladas luego de una sesión de psicoterapia: y, también, las distintas respuestas a estímulos de imágenes y a estímulos afectivos de distinto tenor (ternura, violencia, etc.)

Grandes aportes provienen, además, desde las investigaciones que sobre la memoria desarrolló Kandel, consolidando el conocimiento y la noción de una memoria implícita procedimental que mantiene una fuerza que trasciende las bases racionales de la conducta humana.

Como veremos, la corriente relacional es un intento de síntesis y sistematización que tendría como inicial propulsor a Stephen Mitchell en la década de los 80,  en coincidencia con otros psicoanalistas, como L. Aron, J. Benjamín, O. Renik, D. Stern, R. Stolorow, etc., quienes integran conceptos de la ciencia cognitiva, de la neuropsicología y la psicología evolutiva. Con ellos encuentran confluencia autores de distintos orígenes conceptuales que han ido decantando hacia aperturas y reformulaciones del psicoanálisis tradicional, como Ogden, Bollas y otros, a los que se suman los anteriormente mencionados.

El grupo de Boston para el estudio  de los procesos de cambio (1995)  enfatiza la importancia de la comprensión del desarrollo temprano y de los dinamismos que le son propios, para integrarlos al proceso de la cura, mediante la interacción psicoterapéutica psicodinámica. Este grupo hace investigación sobre la relación temprana madre – bebé, de lo que deriva una propuesta de centrar la atención en el componente relacional implícito. Destacan en este grupo Karen Lyons-Ruth y Daniel Stern.

Un aporte importante a la integración en la línea relacional es el de Peter Fonagy, quien acuña la teoría de la mentalización, como aporte a los desarrollos que parten de la teoría del apego.

Desde la Neurociencia, encontramos grandes aportes en Allan Shore, psiquiatra y psicoanalista norteamericano, a quien algunos denominan “el Bowlby americano”, quien enfatiza la teoría de la regulación, que integra aspectos de la interacción afectiva de base corporal que intermedian la relación madre-bebé.  También, desde la neurociencia, encontramos grandes aportes de Joseph Ledoux, Jaak Panksepp, Antonio Damasio, Mark Solms y otros. A partir de ello nace la idea de una integración al punto de proponer el neuropsicoanálisis como posible resultante..  En todo caso, es la expresión de cuan cerca están en la actualidad disciplinas que durante mucho tiempo no encontraban punto de confluencia.

Bibliografía

Makari, George… Revolución en mente. La creación del psicoanálisis. Barcelona, Editorial Sexto Piso, 2012.

Rodríguez Sutil, Carlos… Epistemología del análisis relacional. Clínica e Investigación Relacional.  Vol. 1, Núm. 1, junio 2007. Pgs. 9-41.

Walllerstein, Robert… Las nuevas direcciones de la psicoterapia. Teoría, práctica, investigación. Buenos Aires, Editorial Paidós, 1972.

Walllerstein, Robert… ¿Un psicoanálisis o muchos? Revista Internacional de Psicoanálisis, Núm. 69, 1988.

Winnicott, Donald…  Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Estudios para una teoría del desarrollo emocional.  Buenos Aires, Paidós, 1993.

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[1] Rodríguez Sutil, Carlos… Epistemología del análisis relacional. Clínica e Investigación Relacional.  Vol. 1, Núm. 1, junio 2007. Pgs. 9-41.

[2] Rodríguez Sutil, Carlos… Epistemología del análisis relacional. Clínica e Investigación Relacional.  Vol. 1, Núm. 1, junio 2007. Pgs. 9-41.

[3] Winnicott, Donald…  Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Estudios para una teoría del desarrollo emocional.  Buenos Aires, Paidós, 1993. Pg. 50, cita a pie de página.

[4] Véanse los trabajos de investigación sobre esta experiencia realizados por Robert Wallerstein y citados en la bibliografía.