2005/05/25 Ablandando una depresión

Casos clínicos, CPPL.  25 de mayo de 2005

Nombre: Abilio

Edad: 50 años

Casado, dos hijos (una mujer de 19 y un varón de 14 años)

Natural de Ayacucho

Profesión: Ingeniero Industrial.

Motivo de Consulta:

Decaimiento, falta de fuerzas, sentimientos de impotencia, dificultad para asumir sus tareas cotidianas, pesadumbre, desaliento, desesperanza, amargura por sentirse engañado por una persona de su confianza. Enlentecimiento del pensamiento, no puede concentrarse. Ganas de llorar, lo que en ocasiones hace. Sentimientos de culpa y temor frente al futuro de sus responsabilidades hacia su familia. Fastidio consigo mismo por estar pasando por esta situación, la que no termina de aceptar. Últimamente, tiene falta de apetito. No presenta trastornos del sueño.

Todo está atribuido a un juicio en el que está envuelto, enfrentado con la que fue su contadora, quien había dejado de pagar impuestos durante años, haciendo oscuros manejos del dinero de la empresa, lo cual revienta por una demanda de la SUNAT. Lo peor para él es que se trata de una persona a la que le otorgó toda su confianza... Claro que, alguna vez, había entrado en dudas, tuvo indicios de que podía estar pasando algo, pero prefirió creer en las explicaciones que recibía.

Este juicio ha significado que deje toda otra actividad productiva, lo que paulatinamente ha ido minando su economía, al punto de llegar a la quiebra total, por lo que la familia vive literalmente “al día”. Usa los servicios de un abogado ciego, quien lo ubica en el rol de lazarillo de su defensor e informante de cuanto acontece, al punto de que, en la revisión de las leyes y los atestados, prácticamente ha llegado a sentir que en realidad es él mismo quien está conduciendo el juicio, que ya sabe tanto de leyes como su abogado.

Al momento de las primeras entrevistas lo observamos bien trajeado, con adecuación, si bien prevalecen los tonos grises. Se trata de una persona mestiza, con predominio de rasgos indígenas, lo que, a su vez, se relaciona con su modo de hablar, tanto en la entonación, como en el fraseo. Se nota cierta pobreza en el uso del lenguaje y frecuentes inadecuaciones en relación al género. Su tono tiende a lo monótono. Su actitud durante la entrevista es, al principio, de una suerte de pretensión de darme cátedra de lo que le ocurre, por momentos trasluce una cierta arrogancia. Por ejemplo, me dice: “Yo le voy a explicar... lo que pasa es que...”.

Lo noto muy pegado, dolorosamente, al reiterado recuerdo de su ficha curricular, a lo que “ha sido”, en contraste con “en lo que está” (que es “en lo que no debería estar”, dice con cierta expresión rabiosa, aludiendo a la culpa de otros)... Ha ocupado cargos académicos importantes y realizado estudios de alto nivel en el extranjero.

Muestra desconfianza respecto a la posibilidad de que lo pueda ayudar.  Si viene es “porque un familiar que ha estado en terapia le dice que necesita ayuda”. Su sentimiento es de que él mismo tendría que seguir enfrentando las cosas. Trasunta, además, que esto le va a significar una carga más porque cuesta... y nunca ha creído en los psicólogos ni en las terapias. Su aspecto es de una suerte de “andino profundo”, es decir, melancólico, solemne, serio, severo y “escarpado”, en el sentido “de difícil acceso”.

Moviliza un sentimiento de estar frente a una “autoridad respetable” venida a menos, arrastrando su orgullo herido, con el dolor de quien refriega la idea de haber hecho las cosas bien hasta que alguien lo embarra; en este caso, la contadora. Esa sensación me hace ser prudente en lo que le digo, alcanzando, junto con una breve síntesis, en la que pretendía más que nada transmitirle que lo había escuchado, una invitación a tener un par de entrevistas más para tener una mejor opinión respecto a su problema y a la mejor manera de ayudarlo.

Comoquiera que en la segunda entrevista tiende a repetir lo ya relatado, tomo la iniciativa de orientar su relato hacia la configuración de una historia familiar y personal.

Sus padres y toda la familia son de un pueblo de los andes ayacuchanos, inmersos en costumbres entre las que resaltaba la figura del padre como el gran patriarca incuestionable. La madre,  su lugarteniente, ejercía el poder en las sombras, manejando la economía familiar en un régimen estricto, que imponía la austeridad como principio... siempre y cuando no se tratara de ser mayordomo en las fiestas del pueblo, en cuyo caso “tiraban la casa por la ventana”, porque había que “quedar bien”, es decir, mejor que los otros.

Ambos padres conducen la familia en términos de “lo adecuado”, donde caben el sacrificio y el esfuerzo por el estudio como idea de superarse. Es una familia numerosa en la que nuestro Abilio ocupa el quinto lugar. La madre es poco afectuosa, pero cumple con las obligaciones del hogar. El padre, trabajador hasta el sacrificio, se muestra como muy comprometido con la comunidad y el progreso. En cierta oportunidad, lidera el intento de integración de la comunidad para construir un canal de derivación de aguas, muy necesario para mejorar los riegos de la colectividad. Sin embargo, no se logró la integración, así es que sólo un grupo, con mucho esfuerzo, llevó a cabo la tarea.  Cuando este grupo finalizó la labor, por esas razones “tan nacionales”, se les frustró la celebración porque alguien dinamitó un tramo del canal.

De su infancia, relata haber sido un niño muy tranquilo, estudioso, al punto de que sus padres,  siendo aún muy pequeño, lo envían con su hermana mayor para que pueda estudiar en la provincia.  Es así que se separa del grupo familiar, reteniendo vagos recuerdos de momentos vividos con su padre en la chacra. Ya en la escuela, destaca siempre, siendo el mejor alumno, de comportamiento intachable, por lo cual, al terminar, ingresa a la universidad sin mayores problemas.  Posteriormente, hace un post grado en el extranjero de manera esforzada. Me comenta: “no tomaba vacaciones, siempre veía en qué podía aprovechar mi tiempo para aprender más, me metía a practicar, mientras el resto se dedicaba a divertirse”.

Una promisoria carrera parecía abrirse ante sí. Uno de sus compañeros, un belga de buena posición, le propone irse a trabajar juntos... pero, justo en ese momento, le comunican de Lima que uno de sus hermanos mayores ha fallecido y él siente que tiene que volver para ayudar a la familia del hermano.

Ya en Lima, empieza un ejercicio académico, al parecer muy consistente, pero que no dejaba dinero, lo cual movía a pullas de sus padres y familiares.  Le decían que “sí”, que “mucho título” pero que la plata la ganaba otro de sus hermanos. Movido por este reto, monta un negocio en base a crear piezas de maquinarias, difíciles de reemplazar, con lo cual le va muy bien. Pero... el hermano “que sabe ganar plata” se copia la idea y lo suplanta con los clientes, quitándoselos. El padre, encima, le reprocha el que sea un egoísta, que no puede compartir con su hermano...

De esa manera, se establece una modalidad de funcionamiento familiar que reitera la demanda sacrificial de Abilio, a favor de sus “pobres” hermanos. Una paradoja gira alrededor de demandas ideales puestas en él, con posteriores ataques a sus realizaciones.

Al comienzo, me llaman la atención su mano fláccida al saludar, sus movimientos lentos y la falta de matices expresivos. Con el tiempo, se van integrando gestos y una relativa mayor soltura al andar, pero la mano sigue igual.

Los padres de Abilio les dan a sus hijos facilidades que favorecen su desarrollo...  y el conflicto: les dan un terreno amplio en el que instalan juntos (y mezclados) sus empresas y talleres. Es en este escenario que el hermano se ensaña cada vez más con Abilio: le llega a robar cosas, lo provoca, le corta la electricidad, le llega a pegar, etc...

Ya no están los padres, quienes han muerto en el ínterin de estos años en que lo atiendo. Pero, los hermanos mayores intermedian en los problemas, tratando de sostener una aparente conciliación que no logra resolver los problemas de fondo. En suma, siguen favoreciendo al hermano delincuente en sus ataques a “mi pobre Abilio”, a quien descubro cada vez más jugando el complemento de ponerse en bandeja como víctima propiciatoria, como, por ejemplo, cuando pone unos materiales en un lugar que pertenece a la familia pero que el hermano ha tomado en posesión, lo que provocó una violenta reacción de “afectado”, con dolorosas consecuencias en nuestro paciente.

Su madre, poco antes de morir, le pregunta qué es lo que quisiera, refiriéndose a la herencia, y él, con mucha intensidad, le responde “tu cariño”.

Está casado con la primera mujer con quien estableció relaciones amorosas.  Tiene dos hijos: una mujer de 19 y un hombre de 14. A los niños los ha tenido durante largos períodos en psicoterapia.  Su mujer, también, ha asistido por temporadas a terapia, habiéndola retomado en el presente. Su relación con ellos ha ido evolucionando, desde un vínculo fundamentalmente frío e intelectual, que, por ejemplo, lo lleva a responder de manera absolutamente fría en un momento en que le hacen un diagnóstico de cierta gravedad a su hijo, hasta el presente, en que hay una mayor posibilidad de acercamiento desde la escucha.

En general, ha tenido una posición ligada a la responsabilidad o preocupación. El vínculo con la esposa es predominantemente funcional: trabajan juntos, tratan de remontar juntos sus problemas y es ella quien apuntala sus iniciativas terapéuticas, habiendo sido la primera en asistir a terapia. Acuden a reuniones terapéuticas y a encuentros de padres en el colegio de sus hijos. La esposa tiende a tener reacciones paradojales ante la mejoría de Abilio: tiene temor de que avance y recaiga, trasunta ansiedad cuando él  se aleja por razones de trabajo, influyendo para que retorne, a veces precipitadamente. No tiene mayores expresiones ni preocupaciones de tipo erótico sexual.

Abilio no muestra aficiones particulares; su tendencia a la lectura se circunscribe a intereses profesionales o técnicos.

Su historia migratoria lo ubica separándose tempranamente del entorno familiar. Primero se traslada a una capital de provincia y posteriormente se viene a la capital.  En esta última oportunidad, lo hace junto con el resto de la familia. Posteriormente, viaja al extranjero, con evidencias de reacciones adaptativas orientadas al control de la situación y a la hipertrofia de su autoexigencia en los estudios.

No guarda recuerdos de enfermedades que hayan dejado alguna consecuencia a considerar.

En su trabajo, tiende a ser una persona con alta creatividad, interferida por una obsesividad que entrampa sus posibilidades de renovación o uso con sentido práctico. Tiende a acumular productos de alta excelencia pero baja posibilidad de colocación. Igualmente, ocurre con instrumentos y maquinarias, que subemplea o mantiene guardados.

No ha presentado trastornos del sueño ni trae material onírico a sus sesiones.

El proceso terapéutico

Las primeras sesiones se centraron en lo que parecía ser el eje de su problemática actual: el juicio en el que estaba inmerso y el ver de qué manera poder ubicar las cosas en su nivel de realidad de forma que pudiera retomar su actividad productiva. Estaba obsesionado y no podía pensar en otra cosa.

Al principio, se resistió a aceptar fármacos que ayudaran en su proceso. Buscaba imponerse desde sus propios recursos. Decía “no puede ser”; no podía aceptar que la situación le ganara. Dejamos abierta la posibilidad. Comoquiera que sus síntomas se acentuaban, poco tiempo después no tuvo alternativa que aceptar la medicación propuesta. Había comenzado a llorar con más frecuencia y a mostrarse más y más sensible. A regañadientes, no dejaba de preguntar por cuánto tiempo iba a tener que pasar por esto, etc. Fue así que comenzamos un tratamiento combinado. Decidí suministrarle yo mismo los medicamentos, en parte por su limitación económica y en parte porque no encontré complicaciones transferenciales en hacerlo.

El cuadro clínico mejoró, mas no el tono opaco de sus relatos, que, por reiterativos, movilizaban en mí un creciente sentimiento de modorra y aburrimiento. Por otro lado, en su vida diaria las cosas no mejoraban. Cada vez tenía menos recursos y no reaccionaba con efectividad para resolver la coyuntura. Como no podía ya pagar, lo empecé a ver gratuitamente, lo cual aceptó; pero, al poco tiempo, me comunicó telefónicamente que no iba a poder seguir asistiendo.

Un año después me llama porque “ha recaído”.  Vuelve a sentir la tendencia a llorar y ese dolor interior que lo agobia. En el ínterin había resuelto las instancias del juicio, se había sentido mejor, por lo cual había dejado de tomar los medicamentos.

Sin embargo, siguieron otros problemas: pleitos con el hermano y la situación económica que lo agobiaba. Como quiera que seguía sin tener recursos y el ser “becado” ofendía su autoestima, convinimos en que me pagara una por dos sesiones y que nos viéramos cada 15 días.  Aún así, hubo que instalar un sistema de crédito, por lo cual recién el mes pasado ha logrado ponerse al día, luego de tres años de tratamiento (en este segundo período).

En esta nueva etapa transita desde una posición más humilde que en sus comienzos, como que hubiera tenido que pasar ese año separado para aceptar que lo había estado ayudando. No tenía alternativa que volver. Pero, su actitud fue de una sumisión idealizadora singular, porque lo tenía que aceptar así, sin recursos, como que  tenía que “quererlo o quererlo”, hacerme cargo de él.

Se entregó “con todo”... pero “con todo” es un decir... se entregó con lo que podía. Aceptó sin protestar la reinstalación de los medicamentos y nos reuníamos en la frecuencia establecida a la que asistía con proverbial puntualidad. Fueron atenuándose sus síntomas y, poco a poco, llegamos al punto de su anterior evolución, es decir, una mejoría sintomática en medio de una comunicación estereotipada, insípida.

Por momentos, mi función tenía que ver mucho con la de un hermano mayor o “papá que lo defiende”, contribuyendo a esclarecer la realidad, en la que fulguraba la problemática de su familia y, en especial, las agresiones de su hermano menor.

Me vi en la situación de enseñarle a defenderse, a pelear, a intentar la descarga de su agresión hacia fuera. Con un poco de apoyo, tomó conciencia de que, más allá de lo familiar, las cosas transitaban en el terreno de lo policial;  y, es así que, hace una denuncia y finalmente entabla un juicio al hermano, lo que causa un revuelo entre los demás miembros de la familia, aunque cesando, por lo menos transitoriamente, las agresiones.

Un sentimiento de mayor seguridad en sí mismo fue encontrando lugar, pero, más que eso, tengo ahora la impresión que pudo, por fin, contar con una figura (papá?...hermano mayor?) que, en principio, lo defendiera, que lo ayudara a encontrar el camino, como recorriendo las huellas de un déficit de experiencia en este sentido... y en muchos otros.

 De mi parte, sentía la satisfacción de que algo camine en el afuera, en la realidad, con resonancia en su mundo interno. 

Estando en manos de la ley el problema con el hermano, pronto nos vimos otra vez en la rutina amodorrante y en la reiteración de sus rumiaciones respecto a la familia, su pasado, sus padres, las culpas sobre sus hijos, de manera que en la realidad de su trabajo nada se movía hacia un cambio.

Fue entonces que decidí focalizar sobre el tema de su trabajo, sobre el cual me había hablado de manera poco clara. Le pedí que me explicara puntualmente cada cosa a la que se refería cuando hablaba de sus recursos, qué era lo que sustentaba sus ingresos, cuál era su capital de trabajo, qué representaba su capital ocioso, las formas de la producción, las maneras en que conducía sus ventas, el lugar que ocupaba en cada uno de los componentes de su empresa.

Fue así que pude tomar conciencia de temas elementales de la relación costo-beneficio, de lo nefasto de mantener stock ocioso, de las dificultades en delegar, en repartir la tarea y dosificar el crecimiento. Fueron bastantes sesiones sobre estos temas... Para mi sorpresa, se le empezaron a iluminar los ojos, las sesiones dejaban de ser aburridas, salvo que dejara mi posición activa, tratando de hacerle lugar a sus iniciativas...  Así, no mucho tiempo después, me hace un acting; me hace avisar que se fue de viaje fuera del país. A su vuelta, me explica que se prestó un dinero y se fue, llevando unas muestras a un país en el que hacia unos años hizo negocio.  Se conectó con gente, le compraron las muestras, lo ayudaron, le tomaron pedidos...

Fue como que se atolondró con la experiencia y no sabía muy bien cómo transar en las operaciones, pero empezó a resurgir en él una suerte de habilidad perdida que, en medio de un entorno andino, viabilizaba en él el sentimiento de que “se puede”, que eso también estaba en su stock, pero no me lo pudo contar de otra manera.

Con el tiempo, me fui dando cuenta de que tenía un movimiento ondulante en sus estados de ánimo; que una forma tenue de hipomanía aparecía cada tanto; y que, con esa energía, era posible enfrentar los retos de organizarse mejor ante los embates de los bajones de la depresión.

Con mayor conciencia de uno y otro estado fuimos aprendiendo sobre los cuidados a tener y hasta las ventajas y recaudos de cada situación. Ayudarlo a desidealizar la imagen de sí mismo en los momentos exaltados y atenuar las denigraciones en los momentos de caída, formaron parte del diálogo. Poco a poco, sus depresiones se fueron atenuando, lo mismo que los picos de su exaltación afectiva; las realizaciones en su productividad fueron dando un vuelco significativo, al punto de haber logrado en el último año consolidar una empresa en el extranjero con réditos que me hacen pensar seriamente en cambiar de giro.

En estos tres años de trabajo (que sumados serían cinco) se ha ido instalando un sólido sentimiento de trabajo en equipo,  con una dependencia saludable, en donde los atisbos de aprecio y relación con el otro (conmigo) tienen una sazón de gratitud, que en mí resuenan con cierto orgullo ante la observación de sus logros. 

2001/05 Psicoterapia de la depresión. Perspectiva Psicodinámica.

“Adherencia al Tratamiento Prolongado”.  Simposio de la Asociación Psiquiátrica Peruana, mayo de 2001

Comenzaré con un comentario al título del simposio. El tema “Adherencia al tratamiento prolongado” sugiere un “quedarse pegado” y no precisamente una “adhesión”, que supondría el producto de una elección. Esta condición de adherencia o adhesión toca por igual al paciente y al terapeuta  respecto a las motivaciones y objetivos del tratamiento de la depresión. Un terapeuta “adherido” tal vez se haya constituido en una suerte de apósito en el tratamiento de la depresión. Otra cosa es buscar, en un tratamiento prolongado, encontrar la resolución del cuadro.

El problema mismo de la depresión suele tener relación con la condición de “adherencia”. Las más de las veces, vemos que el paciente no ha logrado desprenderse de un problema, pasado o reciente, que moviliza su sintomatología depresiva. 

La adherencia es una expresión de una modalidad vincular, simbiótica o narcisista que al romperse o desequilibrarse moviliza intensos sentimientos de desamparo o dolor. La consecuencia de la ruptura vincular, de la adherencia primitiva actualizada, deriva en la configuración de un cuadro depresivo severo o de una organización sintomática que busca tomar el máximo de distancia del dolor que la situación origina.

Es así que encontraremos problemas de depresión inconscientes, debajo de los más diversos cuadros sintomáticos o caracterológicos. Prácticamente no hay cuadro sintomatológico que no tenga que ver con la depresión.

Ahora bien, en relación a la elección del tratamiento, en los últimos años se ha ido constatando cada vez más que el mayor beneficio terapéutico se obtiene con la combinación de estrategias, esto es, pensando en tratamientos combinados de psicofármacos y psicoterapia. Esto no quita que en uno u otro caso pueda optarse por el uso de uno solo de los recursos. Los más “adheridos” a sus criterios terapéuticos, sin embargo, pueden seguir insistiendo en la primacía del uso de uno de estos recursos.

Los problemas vinculares primitivos, en donde el compromiso narcisístico es severo, suelen tener como sustrato de origen problemas que denominamos “carencias”, fallas que ocurrieron en circunstancias propias del desarrollo y que no facilitaron el proceso de individuación. Estas "carencias" o déficit tienen relación con el trastorno depresivo al que solemos denominar “melancolía”.

Los cuadros depresivos moderados tienen más relación con lo que conocemos como “conflicto”, es decir, se derivan del sentimiento de tener que aceptar pérdidas que la realidad nos impone. Las pérdidas pueden ser de distinto origen: muerte de un ser querido, falta de cariño de uno de los padres, consecuencias de haber cometido errores, etc. El conflicto suele tener que ver con problemas relacionados con el manejo de nuestra agresión o con fallas a la consideración infantil de los mandatos parentales.

Los cuadros leves tienen que ver más con circunstancias actuales, propias de la lucha por la vida, con sus éxitos y frustraciones.  En ellos el  sujeto suele tener los recursos para enfrentar y hasta enriquecerse de los motivos de su depresión.

Ahora bien, el simposio invita a hablar, por un lado, del afronte psicoterapéutico y,  por  el otro, de una lectura de los tiempos que empleamos para ello.

La psicoterapia de la depresión contempla una amplitud enorme de posibilidades de implementación. Tal vez tantas como pacientes existen. Y, los pacientes que existen, cada vez nos muestran una menor disposición para los tratamiento prolongados.

En pacientes con una problemática depresiva menor, con una  organización personal sólida, puede uno confiar en que sus propios recursos pueden llevar adelante el "a posteriori" de un tratamiento psicoterapéutico breve, de esclarecimiento o apoyo. Siendo que la persona ha tenido una saludable experiencia con el terapeuta, puede regresar si es que lo necesita.

En estos casos, la persona puede estar trabada en un afecto de rabia o resentimiento que el terapeuta puede  ayudar a “negociar”, a favor de opciones que aparecen desde otras vivencias, anteriormente resueltas, o de oportunidades que se pueden estar desperdiciando por la presente trabazón. Revertir el sentimiento de pérdida en ganancia relativa puede ser suficiente en determinados casos.

En otros, marcados en su sintomatología por situaciones actuales, tendremos que contemplar el grado de afectación y la necesidad de otorgar un plazo razonable, que el paciente no siempre está dispuesto a aceptar, para dar tiempo a la recuperación de las funciones del Yo. Hay quienes necesitan saber tan solo cómo es un proceso natural de duelo.

En pacientes con problemas depresivos, que no encuentran solución con los recursos corrientes de su propio  esfuerzo personal, con problemas en su "performance" en la vida, con una intensidad depresiva limitante, con alteración importante de su autoestima, con pesimismo, auto-reproches, fantasías suicidas, etc., tendremos que ir un poco más allá en la indagación de los problemas de origen.

Podemos encontrar mayor o menor compromiso de las estructuras de la persona; debemos precisar claramente la relación entre conflicto y defensa; determinar cuál es el conflicto y cuál la defensa que la persona está empleando, que le impiden resolver la coyuntura actual. De igual o mayor importancia es detectar los recursos sanos o potenciales con los que el paciente cuenta para resolver la coyuntura. Una de las ideas, que suelo tener en cuenta, es la de devolver al Yo el sentimiento de estar conduciendo el proceso de la cura.

Importa mucho detectar el grado de compromiso narcisístico y el manejo que hace el paciente de la agresión, como elemento pronóstico en el tratamiento. Las defensas narcisistas más pronunciadas nos anuncian un mayor riesgo en el desmontaje de las defensas frente al reto de la depresión. No es aconsejable, por tanto, un tratamiento inicial con una metodología que haga regresionar al paciente. Si es imprescindible ir más allá en la indagación analítica, lo aconsejable es un primer momento de apuntalamiento del Yo. Junto con ello, evaluaremos el grado de consistencia que se puede lograr en el desarrollo de una alianza terapéutica.

Con los recursos de una terapia de apoyo, trataremos de apuntalar las defensas, atenuar las presiones que provienen de la culpa por haberse enfermado. En muchos pacientes, resulta útil re-formular el criterio que tienen del "estar deprimido" cambiándolo por el de una oportunidad que se le presenta a la persona y que hay que entender. Este entendimiento tendrá que contemplar, en principio, una ubicación respecto al tiempo necesario para encontrar una mejoría.

En la evaluación de los recursos requerimos también tener en cuenta el entorno, tanto en sus potenciales perturbadores como en el sostén que puede aportar para la superación de la depresión.

Voy a presentar ahora una pequeña viñeta de un caso de depresión que vengo tratando desde hace tres meses y que creo que servirá para ilustrar un trabajo con objetivos limitados.

Tere es una persona de 40 años que es traída por sus hermanos en estado calamitoso. Es muy menudita, delgada. La toman de los brazos, ayudándola a sostenerse al caminar. La envía un colega gastroenterólogo a quien consulta por problemas estomacales. En el momento de la consulta está trabajando. Es contadora y está preocupada porque no rinde como antes. Su cara, estuporosa, tiene la mirada fija, ida.  Aún así, noto que está pendiente y que, por momentos, le es posible responder con una vaga sonrisa cuando la busco. Ha estado tomando Bromazepán, por su cuenta, esporádicamente, durante mucho tiempo.

Me relata que no tiene deseos de vivir, que la vida no tiene sentido para ella. Se siente disminuida y empobrecida profesionalmente; siente que se ha “retrasado”, que hay cosas que han cambiado y ella no comprende bien; y eso la desespera. Su trabajo se ha tornado muy exigente y no puede cumplir; le queda trabajo pendiente. Se  describe a sí misma como una persona difícil y renegona. Participa en una comunidad católica, en actividades de catequesis.

En esta primera entrevista voy haciéndole  devoluciones y algunas confrontaciones. Una de ellas tiene que ver con el sobre-esfuerzo que se está exigiendo: “cómo es posible que sigas trabajando en estas condiciones...”. A la vez, intento atenuar las presiones superyoicas. Negocio con ella una medida práctica: solicitar descanso... o tomar vacaciones...  (Reposo del Yo). Trato de rescatarla de la posición masoquista en la que se está manejando. El mismo tema del esfuerzo puesto en la tarea sirve para reforzar su atención en el registro de sus potenciales, que ahora lucen agotados por el sobre-esfuerzo. Convinimos en que la depresión es una señal con la que su naturaleza le dice “basta”. Y, que hay que tomarlo en serio. Instalamos un tratamiento antidepresivo a base de Reboxetina.

Tengo en claro, desde el comienzo, que me suscita una gran simpatía y eso lo traduzco en el trato. Siento que es importante infundirle ánimo. Al salir, la tomo por los hombros y noto que acepta el gesto dócilmente: “acoge el ser acogida...”, pienso. Le digo “Vas a salir, Teresita,... Confía en eso”.

Aprovecho para decirles que me he estado acordando todo el tiempo del Dr. Seguín y de su “eros terapéutico”, que propugnara como base de nuestro trabajo. Creo que, si bien cada uno puede tener su propia lectura, en mí ocurre que me anima siempre a dejar flotando la posibilidad de alentar, de infundir, de animar a quienes trato. Observo que esto es particularmente útil con los pacientes depresivos.

Una semana después la veo. Me cuenta que le han dado 15 días de vacaciones. Pienso que toma en cuenta lo que le digo y lo ejecuta. Me sorprende que, si bien manifiesta algún alivio de no estar con las presiones del trabajo, siente ahora que la familia, en particular la madre, la agobia un poco con sus atenciones. “Me adivina”, me dice, refiriéndose a que la madre aparece apenas ella necesita algo. 

Evalúa un motivo adicional de su problema actual: “tengo 40 años y ya tengo que pensar en que no voy a tener hijos; eso significa que sigo siendo hija, pero soy muy dependiente” (ella mantiene a los padres). No ha tenido parejas “por mi carácter...” y, además, porque se dedicó a trabajar para salir adelante, desde una situación familiar difícil. El padre, dedicado al trago, maltrata a la madre y luego los abandona, habiendo regresado últimamente. 

En esta entrevista, Teresa viene aún con su expresión demacrada, pero algo de la observación anterior hace un poco más de lugar. Responde al humor aunque se nota reacia a volver, particularmente por el gasto que le significa. No volvió a tocar el tema hasta el presente; al parecer era expresión de su dificultad de gastar en ella misma. En esta entrevista–sesión le recomiendo el espacio del Vídeo Forum del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, como lugar alternativo a quedarse en casa o algún plan para el fin de semana. Sugiero también actividades que ella pueda sostener, desde lo más simple, como hacer una rutina de caminar.

Para mi sorpresa, me la encuentro el sábado en el Vídeo Fórum. Sentada en un costadito, tratando de pasar desapercibida, allí estaba con su hermana. Poco a poco se va abriendo a la comunicación. 

A los 17 días,  vuelve al trabajo. Nos proponemos que lo tome como su “labor terapia”, apoyando a su vez a la expresión de sus limitaciones y sosteniendo los límites de su compromiso en el trabajo. Va retomando en ella la posibilidad de enfrentar más serena el reto de su situación; aún se la ve tomada por cierta rigidez de movimientos y expresiones. 

El trato cálido y cercano es la premisa para alentar cada uno de sus logros. Es notable cómo toma en cuenta cada cosa que le digo y la implementa. Sigue concurriendo al Vídeo Fórum, animándose con la participación del resto de los concurrentes. 

Siendo un buen apoyo para el trabajo sus creencias religiosas, apoyamos el entendimiento de que sea Dios el que le ha mandado esta prueba, la de la depresión, "para superar el orgullo y poder ser más humilde..." “Tal vez mi misión sea la de ayudar a otra gente que esté pasando por lo mismo que yo...”. Denota  capacidad de elaboración propia, la que integro a nuestro trabajo. Tal parece que en el grupo religioso con el que se reúne les dan tareas para superar conflictos y ya le habían ayudado a superar un viejo resentimiento con su padre: “tienes que hablar con él de tu resentimiento...” Habiéndolo hecho así, puede ahora expresarle cariño, cosa que nunca había podido hacer antes.

Comprendimos juntos que llegar a los 40 la estaba afectando de manera especial porque aún guardaba anhelos que, como mujer, no había terminado de elaborar en su sentido de vida. La posición dependiente hasta el masoquismo movilizaba en ella reacciones que no podía entender. El punto actual de “no querer vivir”, lo re-formulamos hacia un “no querer vivir así...”, en donde el Yo pueda orientar con mejor posibilidad definitoria el “cómo quiero vivir”. 

Me sorprende observarla en su reorganización de recursos para crecer en la vida. El grupo religioso funciona como un grupo terapéutico a la vez que como un grupo de realización sublimatoria. Reforzamos sus elecciones y su motivación que, además, tienen el valor de haber surgido de ella misma. Significativamente, me acaba de comunicar que dejará de ir al Vídeo Fórum porque esas son las horas de reunión de su grupo religioso.

Al presente, viene muy bien vestida, tiene una sonrisa cálida, agradable. Reafirma el sentido de su mejoría y aprovecho para reforzar el ejemplo de su perseverancia para lograr objetivos, en este caso su salud. Estamos preparando las posibilidades de ir dilatando las sesiones.

He querido mostrar, con las limitaciones del caso, la evolución de un tratamiento psicoterapéutico de tiempo y objetivos limitados, con técnicas básicamente de apoyo, con implementación activa de los recursos de la paciente y de su entorno, con una reorientación en su sentido de vida que permita el sostén de su proyecto personal para sus próximos 40 años.

Es posible pensar en que Tere pueda trabajar en una psicoterapia psicoanalítica a futuro. También es posible que le vaya bien con su propio esfuerzo, encontrando el aliento desde su propia experiencia.

Los últimos veinte años se han caracterizado por un vigoroso desarrollo, tanto de las neurociencias, con su abrumadora información sobre neurotransmisores y abordajes psicofarmacológicos, como de las técnicas psicodinámicas, herederas del psicoanálisis, que van encontrando cada vez nuevas y más específicas variables de aplicación.

La pretensión hegemónica de una u otra disciplina ha derivado  -a partir de la comprobación de sus limitaciones-  en la creciente verificación de que lo más efectivo, para los efectos de la cura, es una combinación instrumental de ambos recursos (farmacológico y psicoterapéutico). Mente y cuerpo no pueden seguir siendo consideradas por separado. Ha llegado la hora de recordar que pretendemos tratar al paciente, no sólo a su enfermedad.

El sentido mismo de enfermedad es puesto en cuestión cuando consideramos la diferente significación existencial que tiene para el paciente el trastorno afectivo que está padeciendo. ¿La depresión es la expresión del inicio de un proceso de cura o la consecuencia de un derrumbe narcisístico que anuncia un cambio de  residencia sintomático?

Freud, en “Duelo y Melancolía”, nos enseña que hay un proceso depresivo normal  -el duelo-  que acompaña a toda circunstancia de la vida en la que se produce alguna pérdida objetal, alguna separación o cambios significativos en la cotidianidad. La melancolía, en cambio, devendría de la imposibilidad de discurrir por los senderos del duelo, ya que se torna intolerable la aceptación de la pérdida del objeto. En su base hay un aferramiento narcisista. La pérdida se produce en el Yo; su antecedente visible es una carencia temprana, una falla ambiental catastrófica en los primeros años de vida.

En un punto intermedio se ubican las anteriormente llamadas “depresiones neuróticas”.  En éstas, se produce una dificultad de culminar con el proceso de duelo-separación. Razones propias de la presión de un Superyó culpógeno o de exigencias ideales imposibles de satisfacer, acorralan a un Yo que no encuentra otra alternativa que tranzar con las circunstancias internas, empobreciendo su fortaleza, más aún cuando empieza a tener gratificaciones como producto de la depresión.  Su origen sintomático está en el conflicto inconsciente.

Cambios de la vida, conflicto, carencia, depresión: se superponen y abren una compleja gama de posibilidades que necesitamos comprender. Es indispensable, por tanto, tener un claro diseño dinámico de la configuración del cuadro depresivo que nos permita organizar la estrategia terapéutica que cada caso requiera.

¿Qué es un “diseño dinámico”?  Viene a ser una suerte de radiografía de la causalidad del cuadro actual en términos del compromiso que ha originado en la estructura de la persona que lo padece. Pueden emplearse diferentes “filtros” desde los cuales realizar dicha “lectura”. La teoría del Yo nos resulta sumamente útil y accesible. Importa de manera sustancial determinar el grado de deterioro del Yo. Pero, igualmente importante resulta tener en cuenta los potenciales sanos del paciente: capacidades sociales, imaginativas, manuales, intelectuales, introspectivas, etc.

Tenemos que precisar, además:

1.    Los recursos defensivos que utiliza para mantener su organización; el grado de utilización de mecanismos primitivos, como negación, escisión e identificación proyectiva; qué lugar le cabe a la represión.

2.     La fuerza del Superyó; sus niveles de organización; utilidad de la culpa.

3.   La configuración de su Ideal del Yo; cuán sostenedor o perturbador resulta para el Yo del paciente y su autoestima.

4.  Cómo gravita el componente instintual; cuál es la intensidad relativa de su presión sobre el Yo; impulsividad o pasividad.

5. Las perturbaciones provenientes de la realidad en la que el sujeto se desenvuelve.

Siguiendo la línea de Freud, Melanie Klein nos aporta un enfoque alternativo muy útil para la clínica de la depresión: su teoría de las ansiedades paranoides y depresivas. Las ansiedades paranoides suponen un nivel precario de integración del Yo, con fuertes defensas esquizoides. La relación con los objetos es de naturaleza parcial; sólo existen objetos idealizados u objetos malos. La patología depresiva vinculada a esta situación es de naturaleza psicótica, persecutoria; corresponde a la Melancolía. La identificación con el objeto malo omnipotente es muy fuerte. Las fantasías de destrucción omnipotente de sí mismo o del mundo pueden originar una parálisis total del Yo. Un masoquismo intenso intenta mantener la precaria estabilidad del Yo frente a los objetos.

Las ansiedades depresivas, según Klein, surgen concomitantemente con la mayor diferenciación y fortaleza del sujeto, en quien las mociones agresivas y amorosas confluyen ya en su relación con los objetos. La desidealización de sí mismo y de los objetos trae como consecuencia la necesidad de un duelo por la omnipotencia perdida.  La opción por un vínculo real con los objetos lleva consigo la necesidad de cuidarlos, de protegerlos -en principio, de la propia agresión- llegando a tener una responsabilidad sobre lo que le ocurre al objeto y a sí mismo.

Un aporte importante de esta conceptualización es el de la REPARACION. La noción de que el daño o los daños que se puedan ocasionar al objeto pueden ser reparados. Esta misma posibilidad –la de ser reparado- atañe al Yo.  La base necesaria para instalarse en esta posición (de reparar), es el amor. La experiencia de haber recibido expresiones amorosas y de haberlas dispensado, le otorgan prevalencia sobre los impulsos hostiles. Es el amor el que induce a la reparación. Y, la reparación es la esencia misma de todo proceso terapéutico.

Melanie Klein centra mucho su mirada en la perturbación  que origina el componente tanático del sujeto o de su entorno. Podemos ver algo de las vicisitudes de la agresión en la depresión en el cuadro que presenta Hugo Bleichmar[1].

La culpa no es la misma si contiene un alto o un bajo tenor de agresión. Si es atenuada, moviliza la labor de reparación; si la agresión es muy intensa, entrampa el funcionamiento en actividades autopunitivas o proyectivas.

Resumiendo:   La  formulación  dinámica, desde la aplicación del filtro kleiniano, nos informará de la organización del Yo, de la configuración de las ansiedades (paranoides o depresivas), del monto del componente tanático y, por último, de las posibilidades reparativas con que se maneja en sus relaciones objetales.

La clave para entender esta compleja fenomenología nos la dan las fantasías inconscientes, que  subyacen en las expresiones del paciente y que necesitamos entender, en su justa medida, con miras a un proceso psicoterapéutico.

Desde Freud y Klein, podemos recoger otro hecho a tener en cuenta: el grado de organización narcisista de la depresión que nos toca tratar. Las defensas narcisistas dejan poco lugar para una alianza terapéutica y suelen movilizar intensamente sentimientos de agresión, rechazo o impotencia en el terapeuta. Saber esto es clave, no sólo para la salud del paciente; lo es también para la del terapeuta y su oferta terapéutica.

A lo anteriormente expuesto, cabe agregar otros componentes de la enfermedad depresiva -como el entorno familiar, los factores genéticos, la realidad económica, laboral, social, etc.-  que también aportan, en doble vía, a la configuración de la depresión.  Resulta pertinente observar que vamos a encontrar que, problemas depresivos  no resueltos movilizan distintas organizaciones sintomáticas (anorexia, obsesiones, adicciones, promiscuidad, etc). Entraremos ahora al terreno de lo propiamente psicoterapéutico  de la depresión. 

Quiero destacar que el hecho de ser invitado a desarrollar “una aproximación psicodinámica” de la psicoterapia de la depresión, no puede ser más pertinente. Si bien he comenzado sobre una apoyatura teórica psicoanalítica, creo que es en el terreno de la técnica donde se marcan diferencias que hacen justificables las alternativas de denominación “psicoanalítica" o "psicodinámica”. Han surgido a lo largo de los años, varias corrientes dentro de la franja “psicodinámica”. La psicoterapia psicoanalítica es una de ellas y lo mismo ocurre con la psicoterapia de apoyo. A mucha gente le parece, sin embargo,  que la psicoterapia de apoyo no mantiene ya el estatus de analítica. El supuesto de fondo es que sólo con el psicoanálisis se logran cambios estructurales. Por supuesto, no estamos de acuerdo con esta moción.

Antes de adentrarnos en el tema, creo que es un momento propicio para recordar que el maestro Seguín no se cansó de insistir, mientras nos acompañó, que el principal argumento de sostén de cualquier proceso terapéutico es la relación médico paciente. El eros terapéutico que es movilizado por el médico, supone algo más que un simple soporte del tratamiento: es parte de éste.  

Después de 30 años de trabajar en este campo, no puedo menos que reconocer la necesidad de “ponerse con todo” en la relación con el paciente. Eso implica también odiarlo de vez en cuando. El quid del asunto está en mantener una relación suficientemente empática con el paciente, sin desviarse de los objetivos de la terapia. La elasticidad y ausencia de dogmatismo facilitan esta posición y tornan creativa nuestra tarea.   

Voy a referirme a tres eventualidades de mi trabajo con pacientes depresivos:

1.     Embarcarme en un Psicoanálisis.

2.     Desarrollar una Psicoterapia Psicoanalítica de tiempo variable.

3.     Trabajar con Psicoterapia de Apoyo.

La opción por un psicoanálisis surge de la observación de cuadros con sintomatología depresiva manifiesta o encubierta, con una evolución recurrente y en cuyo trámite resolutivo ha fracasado el esfuerzo personal del paciente o las gestiones propias de las terapias de apoyo. Se infiere la presencia de problemas inconscientes que, a manera de traumas, demandan una “regresión reparativa” del “allá y entonces” para poder descontaminar el “aquí y ahora”.

Para realizar este proceso es necesario que el paciente tenga fortaleza yoica y suficientes recursos, entre los que se destacan una mediana tolerancia a la frustración y a la postergación. La capacidad de "insight" guarda relación directa con cualidades introspectivas que favorecerán la labor reparativa necesaria para consolidar una relación equilibrada con los objetos del presente.   

En el camino a la resolución analítica de la depresión, nos encontraremos, en mayor o menor grado, con núcleos de la trama más primitiva del desarrollo de la persona. Los procesos de desidealización del sujeto y de sus objetos lleva indeclinablemente al sostenimiento de un balance narcisista equilibrado. La omnipotencia sintomática deja lugar a una expresión más libre de los sentimientos y emociones, con mayor tolerancia y flexibilidad respecto a los lazos de dependencia. La ansiedad de separación se atenúa por la descontaminación de sentimientos de culpa o desamparo gravoso. La agresión se incluye en una mayor asertividad (autoafirmación conviccional) ante los objetos.  

La compleja relación con el analista no sólo aporta el sostén para el desarrollo del proceso sino que es también fuente de nuevas y enriquecedoras identificaciones con las que el proceso reparativo va reemplazando las investiduras de objeto y representación de sí mismo que se van abandonando en el proceso.     

Así se dio en el caso de Bertha, mujer de 27 años con quien trabajamos desde hace 5. Al principio, fue en un contexto de psicoterapia de apoyo y, desde allí, hemos ido transitando, primero a una psicoterapia psicoanalítica y luego al  psicoanálisis. Mujer muy inteligente y bella, venía a sesión con ropas y arreglos infantiles. Padecía de una serie de trastornos, entre los que resaltaba un cuadro de anorexia por el que estaba siendo tratada por un clínico. Una actitud orgullosa y dominante permitía ver que anidaba en un narcisismo que contrastaba con su evidente fragilidad. Con frecuencia  se deprimía al punto de abandonar transitoriamente sus estudios, pero nunca de tal forma que llegara a perder los cursos comprometidos. No toleraba la idea de un fracaso total y, en el punto límite, haciendo gala de su inteligencia, resolvía la situación. Esto, por cierto, derivaba en una sensación de triunfo maníaco sobre el problema y sobre mí, que poco podía hacer para evitarlo. Faltaba con frecuencia a sus sesiones, cara a cara, de tres veces por semana. Sin embargo, no abandonaba nunca el tratamiento  en forma definitiva. Al principio parecía que era una forma de asegurarse que podía venir a la sesión que le quedaba sin tener que solicitarme nada.      

Evidenciaba la necesidad de tenerme bajo control. No toleraba la cercanía.  Si ésta se producía, era de esperar que faltara a la siguiente sesión. No aceptaba tampoco la medicación que por entonces le prescribía el clínico (y una psiquiatra), oscilando entre dejarlo y tomarlo. Una serie de fantasías la llevaban a dormir tapada y a no poder dejar la mano colgando al costado de la cama. Algo la podía morder. De hecho, antes de solicitarme en consulta, averiguó con una serie de  personas que conocía si era alguien de confianza. Necesitaba además que fuera “alguien importante”.                                    

Tenía momentos de quiebra depresiva mayor, con notorios aderezos histéricos (vómitos, náuseas, mareos). Esto se daba en determinadas situaciones, en especial en los matrimonios. Confrontarse con la felicidad de la novia movía huellas de viejos conflictos y dolores infantiles. Sus padres se separaron cuando ella tenía 5 años. La madre, con quien se quedó a vivir, es una mujer incierta en cuanto a vínculo, de pronto estaba de manera muy intensa y, de un momento a otro ya no estaba allí, a veces físicamente y sin avisar. Bertha tenía profundas dudas de si la quería realmente . El padre colocó en ella toda la intensidad del afecto que tuvo por la madre, originando por un lado confusión y culpa y, por otro, haciéndola pasto de exigencias ideales que  el padre colocaba en ella.         

Al principio el trabajo consistió básicamente en prestarle contención, aceptando el pasaje de “la prueba curricular” (a la que me había sometido antes de venir) a esta otra prueba, en el consultorio, en la que me sometía a las más movedizas proyecciones y “crueldades” en las que, cual niña caprichosa, ponía en jaque mi tolerancia. 

Durante un período de año y medio a dos años no hacía otra cosa que confrontarla con sus contradicciones e incongruencias, tratando siempre de no abonar su ya abultado registro superyoico ni perturbar sus agobiantes exigencias ideales sobre sí misma. Fue importante para ella que aceptara el pedido de que la dejase ensayar con sus recursos, de que confiara en ella. Si bien es cierto que no toleraba mi acercamiento por razones narcisistas, también lo era el que necesitaba una relación distinta a la que había tenido con sus padres, en particular con el padre, cuyo rol me adjudicó de entrada: un ser todopoderoso y tirano, un seductor dominante (el padre le regalaba cosas que eran fascinantes), que la obliga a venir y de quien ella se rebela con sus “puestas al límite”. El padre llegaba a chantajearla con ponerse mal, deprimirse o morirse si ella no hacía lo que él quería.                  

En resumen, era una paciente polisintomática con un trasfondo depresivo en donde el fantasma mayor era el del resurgimiento de una sensación profunda de desamparo vivido muy tempranamente. Como consecuencia de ello, en el momento de empezar a atenderla, tenía fantasías fuertemente persecutorias. Persona muy sensible y perceptiva, había configurado una organización hístero-narcisista para defenderse.        

La primera etapa del tratamiento fue básicamente de reforzamiento del yo, atenuando las presiones de un ideal sobredimensionado por el padre, con el cual se hallaba profundamente identificada en doble nivel, tanto con sus defensas, como con su trasfondo también marcado por ansiedades de pérdida – separación.

---

[1] Los cuadros pertenecen al libro de Hugo Bleichmar... Avances en psicoterapia psicoanalítica.  Buenos Aires, Editorial Paidós, 1997.

Lámina 1: Duelo por la pérdida de objeto

Lámina 2: Agresividad, depresión narcisista y depresión culposa

Lámina 3: Agresividad, trastornos narcisistas y depresión

Lámina 4: Angustias persecutorias y depresión

Lámina 5: Descenso de la autoestima

1997 Una pareja peculiar

VII Congreso del CPPL “Realidad psíquica y sexualidad”, 1997

Hablar de una pareja supone, por definición, hablar de dos personas que tienen una relación entre sí.  En el contexto del trabajo psicoterapéutico, nos solemos referir a dos personas, generalmente de ambos sexos, que mantienen una relación afectiva estable, por lo que son asociables el uno con el otro, y que nos buscan por alguna dificultad para llevarse en armonía.

Desde que el ser humano debuta en la vida se ve en la necesidad de establecer lazos con otro.  Al principio, como es obvio, con una total asimetría, dada la naturaleza de indispensable para la existencia misma y para su configuración como sujeto.

Partimos en medio de una relación idílica de fusión total con nuestro objeto, en una relación de dependencia absoluta y con un paradojal sentimiento de omnipotencia derivado de que nuestro objeto fundante prodiga su magia maternal (además de su leche) en total sincronía con nuestras necesidades de que así ocurra.  En ese delicado crisol materno-filial se fraguan las bases de la relacionalidad.  De alguna manera, se produce una reciprocidad de sostén en la que tanto la madre sostiene al bebé como éste a la madre, desde una comunicación sin fronteras, con el compromiso total de sus intimidades y una entrega sin concesiones.  

Ambos están preparados para que este idilio se produzca… y, también de alguna manera, esto los prepara para que termine y dé lugar a un encuentro diferente, basado en la individuación, en la discriminación de sí mismos, con un paulatino espacio para ir sabiendo de sus mutuas diferencias sin que lo esencial del vínculo se rompa, sin que la diferenciación signifique un derrumbe ni un sacrificio de partes o elementos básicos del sí mismo.  En este punto sigue siendo importante que “el otro” (la madre) no se derrumbe ante la creciente ruptura del idilio original, dando lugar para la diferenciación de su “pareja” altamente investida narcisistamente.   

La evolución natural, el desarrollo de los potenciales biológicos y personales, va enriqueciendo el campo de las experiencias, alimentándose de nuevas y diversas fantasías, en una interacción permanente con el entorno, todo lo cual supone un tejido relacional cada vez más complicado con los objetos, con quienes se irá renovando e innovando la naturaleza de nuestra realidad psíquica.

En cada nuevo vínculo se pone en juego la experiencia anterior, partiendo de la posibilidad misma de relación (o no). Esto derivará en un encuentro con posibilidades suficientes para la existencia como un individuo capaz de formar parte de una pareja; o, por lo contrario, como un individuo que vive en medio de una serie de fenómenos y fantasías, que intentan dar cuenta de vacíos y/o experiencias que requieren ser negadas, resueltas, ya que no han encontrado una solución suficiente en su momento.  Las experiencias traumáticas predisponen y conllevan al uso de mecanismos de defensa que distorsionan la naturaleza de la relación.

En la conciliación de las posibilidades de encuentro  -sea en base a una relación con asidero de realidad o verdad o en base a mutuas necesidades de sostén de fantasías primitivas no resueltas-  se arma la realidad psíquica de la pareja, tema en el que obviamente está incluido el de su sexualidad genital, pre-genital, edípica o pre-edípica.

Para dar un ejemplo de lo que ocurre en una relación de pareja, hagamos una comparación con lo que ocurre en el terreno del análisis.  Se configura una “alianza”, desde lo más diferenciado de cada uno, antes o después de los embates de la instalación de una fuerte “transferencia” (positiva o negativa), que favorece o perturba la relación en su intento de consolidarse desde bases adultas. Más tarde o más temprano se desarrolla una “neurosis de transferencia”, donde los elementos propios de las expectativas infantiles no superadas tienen oportunidad de lograr un equilibrio en la situación presente.  De hecho, el reto mayor es la superación de ese maravilloso período de enamoramiento, que invoca (y evoca) las etapas más tempranas de fusión, de borrado de límites.  Una vez más, la separación es necesaria para que se instale la relación de a dos, de “nos”.  En cualquiera de estos niveles, la pareja se entrampa, pudiendo favorecerse o limitarse mutuamente el desarrollo hacia un vínculo adulto.  En el análisis, las resistencias encontrarán o no eco en el otro, formándose “baluartes” en los que uno entra en la estereotipia compulsiva, rompiéndose la relación o superándose la coyuntura luego de una mejor comprensión de lo que ocurre; lo cual, la mayoría de las veces, supone aceptar al otro como es.

La pareja, al romper el encantamiento narcisista, da lugar al mutuo reconocimiento y a la posibilidad de la instalación de un tercero que, en principio, es la realidad misma: los demás miembros del entorno que se integran sin conflicto, el hijo que nutre y engrandece la relación, el trabajo, etc.

Son muchísimas las variables posibles sobre las que una pareja construye su relación.  Los traumas infantiles y las “fijaciones” encuentran la posibilidad de complementarse con el otro en el desarrollo de una trama que los representa y que sostiene una fantasía, que pasa a ser común, donde encuentran lugar tanto sus objetos primitivos como aspectos de las representaciones de sí mismos.

Esta estructura relacional va evolucionando e integrando las variables propias de las circunstancias de vida y las nuevas experiencias de la pareja: el matrimonio, la convivencia, el nacimiento de un hijo, la muerte-separación de las respectivas familias, etc.  Esto favorecerá la aparición de nuevos contenidos y fantasías, subvirtiendo lo anterior en un sentido prospectivo o regresivo (una suerte de “crisis de desarrollo”), promoviendo ansiedades que ponen en riesgo su continuidad y/o la posibilidad de seguir compartiendo una realidad psíquica, una ilusión como pareja.  Podríamos decir, desde el ángulo de la psicopatología, que también se podría lograr un acuerdo para configurar un “falso self dual”, una locura de a dos, etc.

Algunas parejas no toleran la salida del período de enamoramiento, se muestran más bien ávidas de las pulsaciones intensas de su encuentro ideal, buscan la fusión y no toleran la frustración que sanciona la necesidad de reconocer al otro como diferente.  En sus manifestaciones más intensas, encontramos que ha habido una falla en el período temprano de su desarrollo.  La separación o merma del estado de fusión promueve los sentimientos de dolor, rabia y angustia más grandes, derivando a una necesidad de reencontrar la fusión por la vía de la venganza o la fantasía de muerte de uno o de ambos miembros de la pareja.  Recordemos la película Atracción Fatal para encontrar un ejemplo.

En formas más atenuadas, se apela al concurso de un tercero o comodín, que alterna entre disruptor del idilio que fusiona y tercero excluido-rechazado (burlado, denigrado, etc.), lo cual permite que la pareja vuelva a juntarse, alejando de esa manera el fantasma del odioso que abandona y el doloroso trance de ser abandonado, afectos que han sido “endosados” al tercero en referencia.

Me he centrado a propósito en estos detalles de las posibles fantasías entre las parejas, con la intención de hacer un preámbulo a un material clínico que quiero presentar a continuación.

Debo aclarar que no se trata del material de una pareja en tratamiento sino de la problemática de pareja de un paciente a quien trato en psicoterapia individual.  Lo comparto aquí por su singularidad y por la cantidad de elementos que se pueden observar de las fantasías que sostienen su emparejamiento y que se expresan de manera repetitiva, de manera compulsiva, todo lo cual me ha supuesto un gran reto que no sé aún si podamos resolver desde su tratamiento individual.

Hace un par de años tuvieron una terapia de pareja con un psiquiatra.  Asistieron durante unos meses, al final de los cuales se sintieron más unidos al coincidir en que se estaban aburriendo y gastando una plata que bien se la podrían fumar…

Observemos dos cosas: 1) que se unen más a la hora de excluir a un tercero (cosa que me pone en alerta sobre el futuro de nuestra relación) y  2) que buscan amalgamarse a través de la droga.  Fuman PBC de manera impenitente, todos los días, hasta altas horas de la madrugada, siendo increíble que, habiendo mantenido esta práctica durante años, Víctor, mi paciente, no haya faltado ni un día a trabajar.  Aunque exhausto y somnoliento, no deja el timón de la empresa en la que trabaja con mucho éxito, aunque, como es de suponer, cada vez con menor vitalidad.

Los fines de semana alternan el consumo de pasta básica con una maratón sexual que los lleva al total agotamiento físico.

Desde el ángulo de su consumo de PBC, pareciera que la fantasía básica es la de fusionarse, de eliminar las diferencias, los límites y el tiempo.  Se produce una realización omnipotente que ignora el registro de la realidad en general y el de las limitaciones corporales en particular.  Se zambullen en un desenfreno voraz que trata de succionar hasta lo último del otro “sin medida ni clemencia”.  Es una orgía que invierte el mandato de unión corriente en las parejas, aquel que dice “hasta que la muerte nos separe”.  Dicha fantasía busca lograr la fusión a partir de la mutua destrucción, como si la premisa fuera “hasta que la muerte nos una”.  Toda angustia de desamparo queda atrás, afuera, lejos, pero sólo por instantes, ya que, como vimos, reaparece la angustia y es más bien frecuente que se movilicen adicionalmente ansiedades paranoides, por ejemplo, que alguien va a entrar a robarles o a atacarlos, etc.  Más adelante veremos algunos aditivos que transcurren en conjunto con esta fantasía básica.

En el momento de iniciar la consulta, ellos llevan 15 años de convivencia como pareja y los acompaña un hijo de un compromiso anterior de Víctor, quien está en tratamiento por conflictos diversos que luego podremos deducir. 

Víctor es quien mantiene el hogar y tiene en alta estima su labor, consideración en la que coinciden sus subordinados, quienes le temen y respetan, ya que es muy exigente con el logro de los objetivos laborales, muy duro con los fallos y, en paralelo, justo y considerado con las necesidades de su personal.  Podríamos decir que mantiene un consistente rol de padre-ley.  Como mencionara previamente, esa misma exigencia lo lleva a no faltar nunca a su trabajo y apuntalar sus exigencias en el ejemplo de su propio esfuerzo.

Su pareja es 20 años menor y ejerció durante algunos años la ingeniería, dejando poco a poco la profesión para dedicarse de manera exclusiva a la casa… y al consumo de PBC.  Manuel (lo llamaremos así) depende totalmente de Víctor, quien regula sus gastos y le deja “propinas” y dineros ocultos para las drogas.

En el terreno sexual es Manuel quien juega el rol activo.  Es él quien organiza reuniones con terceros, generalmente jovencitos, a quienes tratan de seducir desde sus diferentes fines (pasivo o activo).  Cada vez que uno de ellos logra su objetivo, el otro monta en rabia y arma una escena de celos.  Al final, se buscan, “se perdonan” y el tercero en mención queda excluido. Para Manuel, el episodio connota que el rival tiene un pene más grande y deseable que el de él.  Para Víctor, el punto vulnerable es la vivencia de envidia por el goce de los otros y su exclusión.  Más que Manuel, termina reafirmando su fidelidad y testimonios de su mayor goce con su pareja.

Cuando se encuentran sexualmente entre ellos, Manuel expresa su satisfacción de tal manera que “se enteran hasta los vecinos”, porque grita “como un troglodita”.  A decir de Víctor, Manuel tiene el pene pequeño y esto se lo enrostra colérico cada vez que se producen las peleas mencionadas, circunstancias en las que, además, le dice que se vaya de la casa; cosa que, por supuesto, no se llega a realizar.  En una oportunidad en la que el pleito fue grande, Manuel hizo un intento relativamente serio de suicidio, con lo que capitalizó la culpa de Víctor.  Cabe mencionar que Manuel fue inducido a las drogas por Víctor y, a su lado, se produce el “desarrollo hacia atrás”, hasta la dependencia actual.  Esto es usado manipulativamente por Manuel a la hora de las “rupturas”.

En alguna oportunidad reciente, Víctor cuenta que, luego de una agotadora relación sexual, donde Manuel queda exhausto y se duerme, él se queda con un desasosiego que le impide conciliar el sueño, motivo por el cual tiene que masturbarse hasta en tres oportunidades para poder dormir.

Con frecuencia, en medio de su excitación, Manuel golpea a Víctor, teniendo que contenerse para no hacerlo más violentamente.  Víctor goza con ello y con fantasías de ser orinado, cosa que ha ocurrido en algunas oportunidades, siempre entre los gritos estentóreos de Manuel, quien, cual versión casera de Tarzán, grita al mundo su placer.

Es singular que el último partenaire que consiguen es bautizado como “el papachito”.  Este muchachito suele quedarse a dormir los fines de semana en la cama del hijo de Víctor, quien en esos días se va con mamá.  Hasta allí se acerca furtivamente Víctor a buscar “sus favores”.  Víctor se hace un conflicto entre desear que no venga, “que se salve” y, a la vez, con el deseo de “enrolarlo”. 

Cabe agregar que Víctor vive su homosexualidad como un castigo.  No se acepta a sí mismo en este rol, protestando airadamente por la homofobia de la sociedad (en la que proyecta su propia homofobia).

Ya he mencionado el componente de fusión destructiva que subyace al consumo de PBC que, en lo profundo, sostiene la negación de la separación y/o la pérdida; sostiene la negación de la incompletud.  Vemos ahora que, al borrado de las diferencias, se agregan algunos componentes propios de sus respectivas constelaciones infantiles, una realización de prácticamente toda la gama de fantasías de la etapa polimorfo-perversa. 

La negación de la angustia de castración salta a la vista tanto como la incapacidad de sostenerla de manera consistente.  Es así que Víctor tiene que pagar, por su realización exitosa en el terreno empresarial, rebajándose humillado ante Manuel.  De manera simultánea, realiza con Manuel la fantasía de sometimiento del padre y su posesión anal. Manuel protagoniza, asimismo, una fantasía de hijo y de mujer con pene (“el ama de casa que somete al marido”), invirtiendo a su regalado gusto su escena infantil, movilizado por sus sentimientos ocultos de exclusión y pequeñez.  El triunfo sobre el padre no sería completo sin la posesión de la madre y esto, también, está en la fantasía de Manuel, quien sueña en algún momento que está teniendo relaciones con Víctor y de pronto éste se convierte en su mamá, lo que lo lleva a despertar espantado.   Cierto es, también, que le supone el costo de su castración, expresada en lo profesional y en el entrampe en un nivel de funcionamiento infantil respecto a Víctor.

Las escenas de triangulación con chicos se relacionan directamente con dos escenas básicas de la infancia de Víctor: 1) En una está abrazado a su madre mientras papá se va de la casa.  Aquella vez pensó “¡Que se vaya, pues!”     2) La segunda, hacia los 7 años, en la que ve a papá y a su hermano mayor (7 años mayor) abrazados y siente una profunda rabia, una envidia intolerable.  

Es impresionante cómo da cuenta de su ambivalente expectativa por papá.  Por un lado, se identifica totalmente con sus ideales; mientras que, por el otro, da rienda suelta a su odio resentido, buscando destruirlo, destruirse.  Esta última medida hace espacio tanto para la punición como para las ansias de fusión destructiva antes mencionadas.

Creemos que, como pareja, han estructurado un reducto omnipotente en el que han quedado atrapados, reiterando estereotipadamente sus respectivas escenas primarias.  El único factor a favor de una posibilidad terapéutica está en el grado de conservación de un importante sector de esta dupla, representada por el que se va a trabajar y mantiene un nivel de realizaciones que no declina y que es, además, el que explora la posibilidad de un triángulo estructurador, a partir de la búsqueda del terapeuta, por el momento, como si fuera necesario que la relación sea de a dos por el riesgo que significa la aproximación de lo que Manuel representa, lo que está puesto en él.  “Si usted me pone un acompañante, olvídese, lo terminamos corrompiendo con Manuel…”, me dice en algún momento en que hablábamos de controlar el consumo de PBC.  

De cualquier manera, el punto delicado de la relación terapéutica está dado por el sentimiento de que el otro tiene que ser eliminado.  Desde esta vivencia, durante el tratamiento, Víctor plantea a Manuel una separación para poder dejar la droga y éste hace un intento suicida.  El juego a esta fantasía supone que, en algún momento, alguien puede ser eliminado: el terapeuta… o Víctor.  Inmolación simultáneamente destructivo-punitiva y salvadora.

Tal vez sea importante comentar que siento gran simpatía por este paciente.  Me suscita sentimientos de protección que creo que pueden corresponder a los del padre anhelado.  Admiro sus cualidades personales tanto como me aterran los potenciales destructivos que exhibe con un dejo sadomasoquista. Evito que logre atraparme en un afán de “rescatarlo” o “defenderlo”.  

Me parece que, como pareja, podemos evolucionar en un procesamiento transferencial-contratransferencial hacia una consolidación de sus niveles más adultos.  Por el momento, subsiste una relativa alianza que tendrá que soportar los embates de su ambivalente vínculo con el padre y el hermano y los más ocultos sentimientos hacia la madre.

Hace poco, la visita de una pareja homosexual amiga, que radica en el exterior, les mostró una posibilidad diferente: habían dejado la droga y la promiscuidad.  Al verlo mirarse en ese espejo de lo posible siento entusiasmo y esperanza.  Aún así, me pregunto: ¿Será posible?